Article Info

1.新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院 CT、MRI科,新疆库尔勒 841000;2.解放军总医院放射诊断科,北京 100853

[摘要]目的分析应用CTA技术观察主动脉瘤腔内修复治疗(Tndovascular Aartic Aneurysm Repair,EVAR)术后内漏.方法针对主动脉瘤EVAR术后行CTA复查、临床资料完整病例进行回顾性分析,借助PACS观察支架置入后有无内漏、发现内漏后判断其来源并做出内漏分型,判断EVAR前后动脉瘤变化情况和与支架节段相关血管并发症.结果52例主动脉瘤EVAR术后复查病人,平均年龄(68.92±22.73)岁,可见15例(28.85%)16处内漏,其中Ⅰb型1例(1.9%)、Ⅱ型7例(13.46%)、Ⅲ型7例(13.46%)8处;8例原动脉瘤显示增大,密切随访中;1例内漏同时发生原动脉瘤破裂、病危出院;1例胸主动脉EVAR术后2月,发生腹主动脉瘤破裂死亡;3例发生支架局部感染需相应治疗,其中1例需切除支架并截肢.结论现代EVAR术后应用CTA复查,应重视Ⅱ、Ⅲ型内漏的发生;支架发生感染、原动脉瘤破裂可导致严重后果.

[关键词]计算机辅助断层扫描血管造影;主动脉瘤;管腔内修复术;并发症;内漏

引言

主动脉瘤腔内修复治疗(Endovascular Aortic Aneurysm Repair,EVAR)临床应用日趋普及,越来越多的诊疗机构开展该项治疗方法[1],但内漏的发生仍是需要特别关注的,有时需要再次治疗[2].尽管国内开展该技术20余年来,成功率较大提高,但文献报告2010年以后治疗效果评价,内漏发生率仍在10%～20%之间[3-4].CTA是EVAR术后复查的主要方法,如何在常规CTA检查中,发现内漏的存在,贯穿在CTA扫描、后处理重建和阅片等多个环节;本研究拟通过回顾性分析EVAR术后CTA复查资料,探讨CTA发现内漏的影像特征及扫描优化方法.

1 材料与方法

1.1 患者收集和资料分析

收集我院2011年1月～2016年6月间行EVAR术后行CTA复查、临床资料完整病例进行分析,观察支架置入后原动脉瘤腔内有无对比剂异常充盈、发现对比剂充盈后判断其来源并做出EVAR术后内漏分型[3],判断EVAR前后动脉瘤变化情况.

1.2 CTA常规扫描方案

CTA检查,应用64排螺旋CT扫描(GE VCT 64排螺旋扫描仪),个性化设置扫描参数,除特殊肥胖(BMIgt;28以上)患者采用140 kV外,常规采用120 kV(2014年以后常规采用100 kV).采用自动管电流调节技术,螺旋扫描螺距设置为0.984,重建层厚0.625 mm.扫描全主动脉时,上缘自胸廓人口平面,下缘至股骨上段,包括股浅动脉近段;仅扫描腹主动脉时,上缘自膈肌水平,下缘水平同前;在支架节段,增加CT平扫和延迟期扫描,延迟扫描约在动脉期后100 s扫描.对可以配合病人,尽量嘱其屏气配合.经上肢(多采用右侧)肘静脉注射含碘对比剂,个别上肢静脉不适宜注射者,选择下肢静脉注射;对比剂采用370 mgI/mL碘帕醇,应用高压注射器,以4～5 mL/s流速注射,总量为80～100 mL(依据病人差异有所调整),注射后追加40 mL生理盐水以使得对比剂充分充盈主动脉,流速与注射对比剂同.

1.3 CTA图像重建和阅片

CTA扫描常规以0.625 mm或1.5 mm层厚重建,重建参数为标准重建.将常规横轴位图像传至AW4.4工作站,结合常规横轴位图像,应用最大密度投影(Maximal Intensity Project,MIP)、多平面重建(Multiplan Project Reconstruction,MPR)和三维重建(Volume Reconstruction,VR)等方式重建三维图像,以达到清晰显示血管结构、主要分支、内漏部位及供血来源等征象.对常规横轴位图像、重建图像应用图片存档通讯系统(Picture Archive Communication System,PACS)系统存储,以备复习、阅览.常规CTA重建由5年以上CTA工作经验的专业技术人员进行,两名CTA专业影像医师阅片,共同完成诊断报告.本研究涉及与既往CTA检查对照者,调阅PACS内存储图像,两名研究者共同完成图像分析对照.

2 结果

2.1 患者一般情况

共收集近5年间于我院行CTA检查并病历记录完整主动脉瘤EVAR术后病例52例,其中男39例,年龄(66.51±12.03)岁,中位年龄69岁;女性13例,年龄(68.92±22.73)岁,中位年龄76岁;术前诊断动脉粥样硬化性胸主动脉瘤4例、胸主动脉瘤+腹主动脉瘤2例、腹主动脉瘤(Abdominal Aortic Aneurysm,AAA)41例、左髂总动脉瘤1例;假性动脉瘤4例,分别为系统性红斑狼疮并发腹主动脉假性动脉瘤1例,外伤性腹主动脉瘤1例,布氏杆菌感染性腹主动脉假性动脉瘤1例,白塞氏病降主动脉假性动脉瘤1例.

2.2 CTA复查情况

52例行CTA随访检查,其中15例(28.85%)可见16处内漏,内漏类型、首次发现内漏时间及原动脉瘤变化情况,见表1.其中Ⅰb型内漏1例(1.9%)、Ⅱ型7例(13.46%)、Ⅲ型7例(13.46%)8处.

16处内漏均在CTA动脉期发现,表现为支架外侧、原动脉瘤腔内的不规则对比剂充盈,延迟扫描期对比剂充盈范围显示不同程度增大;依据内漏与内漏来源血管关系,以MPR、MIP或VR显示内漏与发生位置和血管的关系并明确内漏的分型(图1～3).

表1 15例16处腹主动脉瘤EVAR术后内漏类型、首次发现时间、原动脉瘤变化

图1 Ⅰb型内漏的CTA影像结果

注:a和b为同一男性患者,50岁,因胸主动脉瘤、左肾动脉狭窄,行胸主动脉瘤腔内修复术后2年.a.横轴位图像显示漏出至原动脉瘤内、对比剂密度略淡(白色箭头);b.MIP图像,显示支架远端仍为明显扩张的动脉瘤.

图2 Ⅱ型内漏的CTA影像结果

注:a和b为同一女性患者,77岁;腹痛一月,查体发现腹主动脉瘤,管腔内修复术后1年CTA复查,显示为Ⅱ型内漏.a.矢状位MPR重建,显示动脉期肠系膜下动脉逆流入原动脉瘤内(白色箭头);b.局部延迟扫描矢状位MPR重建,原动脉瘤内对比剂充盈范围增大,但密度减低(白色箭头).

图3 Ⅲ型内漏的CTA影像结果

注:a和b为同一男性患者,65岁;声音嘶哑两月余发现胸部动脉瘤,血管内修复术后两周复查,显示支架中部Ⅲ型内漏.a.CT横断层面显示主动脉弓下内漏,对比剂充盈原动脉瘤局部(白色箭头);b.血管造影显示与图A同部位对比剂充盈至支架外侧(灰色箭头).

2.3 随访中动脉瘤变化及严重并发症情况

15例16处发生内漏病人,除1例24个月发生动脉瘤破裂,尝试该血管栓塞未成功、病危出院外;8例见原动脉瘤不同程度增大,6例原动脉瘤未见增大(表2和图1),均在随访中.

表2 15例16处腹主动脉瘤EVAR术后内漏分型与瘤体增大结果(例)

注:*1例术后12个月复查,见Ⅱ、Ⅲ型内漏同时存在,但原动脉瘤未见增大;24个月时发生腹痛,CTA示自肠系膜下动脉来源内漏并动脉瘤破裂,尝试栓塞肠系膜下动脉未成功,病危出院.

EVAR术后随访中,除内漏外,显示血管内支架及邻近感染3例,分别行抗生素治疗并随访中1例、局部外引流治疗1例、感染腹主动脉支架切除并下肢截肢、腹膜后脓肿引流术治疗1例;1例胸主动脉瘤EVAR术后两月,发生腹主动脉瘤破裂死亡.

3 讨论

尽管EVAR技术开展近30余年[5]、国内开展此项技术也已经20余年[6],但术后内漏的发生,仍无明显减低,总体内漏发生率在4.65%～19.61%之间[7],近期有报告显示AAA术后,仅Ⅰa型内漏即为12.6%,且可发生原动脉瘤破裂导致死亡者[8].研究提示,尽管病人预后与内漏直接相关研究报告较少,多为个案报告,但内漏导致原动脉瘤逐渐增大并导致破裂死亡的风险非常高,应在随访中加以关注.

应用超声技术进行术后复查,可以显示原动脉瘤的解剖、形态变化,但显然对于有无内漏的观察其敏感性和特异性均不高,特别是难以发现微小内漏的存在.增强CT单独成像或配合各种单能量、迭代重建等技术,显示主动脉结构清晰、准确[9-12],为EVAR术后随访的首选检查方法,其优点在于检查简单、准确,通过三维重建技术,可更加直观显示内漏的部位和特征,但CT检查具有射线辐射、对比剂肾毒性、副反应作用等,在少数病人中受到应用限制.

既往分析内漏CT特征和检查方法优化的文章较少,多结合病例随访、简单介绍CT的应用.腹主动脉瘤最常见原因为动脉粥样硬化,后者常常发生管壁钙化、附壁血栓钙化等,EVAR术后复查应注意排出钙化的干扰,注意钙化与内漏的鉴别,特别在有分支血管开口的邻近位置,特别需识别局灶钙化与内漏对比剂.鉴于此,我们在日常工作中,在支架节段常规先行CT平扫,判断钙化的有无,特别有利用与动脉期出现的内漏加以区分;动脉期扫描后,在支架节段增加延迟期扫描,也有助于区分钙化与对比剂,后者强化范围往往增大,并出现密度的变化,一般为密度减低,应用数字化阅片技术,可更加清楚显示.

本研究通过回顾性分析,在52例中发现内漏15例、16处,内漏类型包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型.阅片过程中,诊断医师应熟悉内漏类型,重点观察可能发生内漏的部位;本研究显示,在常规阅片中应注意观察支架邻近原动脉瘤内异常对比剂的充盈,并以此为线索,追踪对比剂来源并分析其内漏类型.应用CT三维重建技术,可更立体、直观显示内漏与动脉瘤邻近分支的关系.应用前述平扫并增强扫描,在常规横轴位图像上一般可准确发现内漏的存在,但由于漏出的对比剂在分布和密度上的差异,可能与发生内漏的腹主动脉分支关系不明确、欠直观.因此,应在发现内漏并追踪到其来源后,采用各种重建方法显示内漏与发生内漏血管位置的关系.作者经验提示,MPR重建方法,可更加直观、准确显示内漏位置和血管分支的立体相关性,缺点是内漏整体范围的显示略受限.VR和MIP方法可能遮蔽微小内漏口的观察,应予以注意.

研究发现,在复杂性动脉瘤,EVAR术后即时内漏的发生可达35.4%,各型内漏的发生率无明显差异,大部分在随访中内漏消失[13].本文在不同时间的随访中内漏发生率为28.85%(15/52),略低于复杂性动脉瘤EVAR,其中仅1例Ⅰ型内漏,提示本组可能更加重视了EVAR支架两端贴壁技术的提高;8例可见内漏者在随访中原动脉瘤可见增大,因各种原因未行干预,仍在随访中;1例虽然术后较长时间并未见内漏征象,但在51个月时,出现内漏并导致动脉瘤破裂,尽管积极干预,但效果不佳(病危出院),3例发生支架局部感染, 其中1例需截肢处理的严重并发症,提示EVAR术后合并症的复杂性和密切随访的重要性.近年来对腹主动脉并发感染也越来越受到重视[14].

EVAR术后复查一个更加重要的内容,是观察原动脉瘤变化情况.有研究提示,发生内漏并不一定导致动脉瘤增大[15],但当发现内漏引起瘤体直径增大超过5 mm或瘤体容积超过10%应积极治疗.有研究显示EVAR术后再干预率高于手术治疗[16].针对内漏分型与并发症关系的分析显示[3],Ⅰ型和Ⅲ型内漏属于高压力内漏,一经发现需及时处理;Ⅳ型内漏是支架本身的问题所导致的的内漏,发生率较低,一般不必处理;Ⅱ型内漏持续存在会导致术后瘤腔的持续生长,并继而增加相关并发症和再干预等的发生率,但是并不会增加AAA转向破裂的风险.本研究显示,动脉瘤增大可发生在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ 3种类型中,鉴于病例数较少,本文未进行统计学分析.值得注意的是本组中1例多年随访并未发现内漏,但原动脉瘤体持续增大,51个月时发现内漏,提示是否存在目前CTA还不能明确显示的quot;隐性quot;内漏.

EVAR术后CT随访,除重点观察内漏、瘤体变化等外,还应注意支架及邻近血管感染情况,本组发现3例支架邻近血管感染,均需外科干预治疗,其中1例需切除失功能支架并截肢;此外1例胸部动脉瘤治疗后,随访中腹主动脉瘤破裂死亡,提示动脉瘤EVAR术后病情复杂,应结合临床病情,全面观察.

本文未统计分析EVAR支架种类与内漏分型、内漏发生时间的关系,仅探讨如何通过扫描技术优化、重建内漏部位与血管分支关系,来发现内漏的部位和类型,初步分析EVAR术后相关临床问题,以提高影像扫描技术人员和诊断医师对EVAR术后内漏及相关临床情况的认识,充分发挥CTA技术在保证EVAR治疗成功率方面的作用.随着EVAR技术更加成熟,对内漏发生相关因素的探讨,需要更大样本、多中心、大数据支持,加以进一步研究.

[1] Schermerhom ML,Buck DB,Curran T,et al.Long-term outcomes and temporal trends with endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysms in the medicare population[J].J Vasc Surg.2014,60(3):830.

[2] Oliveira NF,Bastos Gonçalves FM,Van Rijn MJ,et al.Standard endovascular aneurysm repair in patients with wide infrarenal aneurysm necks is associated with increased risk of adverse events[J].J Vasc Surg.2017,65(6):1608.

[3] 聂皓,郑月宏.腹主动脉瘤腔内修复术后II型内漏的治疗进展[J].心肺血管病杂志,2016,35(5):416-418.

[4] 李浩诚,沈永斌,姜维良.复杂性腹主动脉瘤血管腔内介入治疗效果分析及评价[J].血管与腔内血管外科,2016,2(3):191-195.

[5] Rutherford RB.Open versus endovascular stent graft repair for abdominal aortic aneurysms: an historical view[J].Sem in Vasc Surg,2012,25(1):39-48.

[6] 景在平,陆清声.腹主动脉瘤的治疗进程[J].中华外科杂志,2011,49(10):865-867.

[7] 刘威.国内覆膜支架治疗腹主动脉瘤的有效性和安全性探讨[J].中国药物警戒,2015,12(5):305-307.

[8] 靳冲,王豪夫,刘军军,等.肾下腹主动脉瘤近端瘤颈形态与Ⅰa型内漏的相关性研究[J].中国普外基础与临床研究杂志,2015,22(8):937-941.

[9] 石明国,高剑波.能谱CT在血管成像中的临床应用[J].中国医疗设备,2016,31(7):6-8.

[10] 周建军,周康荣,陈祖望.颈动脉CT血管成像检查技术的现状[J].国际医学放射学杂志,2005,28(1):16-19.

[11] 于方方,吕滨,孙明利,等.冠状动脉CT血管成像和运动平板试验对冠心病患者的诊断比较[J].放射学实践,2012,27(6):625-628.

[12] 张自力,邹文远.多层螺旋CT对主动脉壁内血肿的诊断价值[J].医学影像学杂志,2008,18(8):879-881.

[13] 谷涌泉,郭连瑞,齐立行,等.复杂腹主动脉瘤腔内修复65例经验[J].中国微创外科杂志.2016,16(3):224-227.

[14] 魏丽丽,李宾,张怡婧,等.CT血管成像在感染性腹主动脉瘤中的临床诊断价值[J].医学影像学杂志.2015,25:78-80.

[15] Patatasa K,Linga L,Dunning J,et al.Static sac size with a typeⅡ endoleak post-endovascular abdominal aortic aneurysm repair: surveillance or embolization[J].Interact cardiovasc Thorac Surg.2012,15(3):462-466.

[16] 于晓强,刘燕,夏春秋,等.腹主动脉腔内隔绝术治疗肾下型腹主动脉瘤安全性评价[J].山东医药,2015,55(47):66-68.

Application of Computed Tomography Angiography in the Identification of Endoleaks after Endovascular Aortic Aneurysm Repair

GUO Hongmei1, YAO Liang1, GAO Junjie1, HE Chengping1, WANG Zhenxiang1, YANG Li2
1.Department of CT and MRI, People's Hospital of Bayinguoleng Mongolian Autonomous Prefecture, Korla Xinjiang 841000, China;2.Department of Radiology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Abstract:ObjectiveTo investigate the application of computed tomography angiography (CTA) in the identification of endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of patients with aortic aneurysm who underwent endovascular repair (EVAR) and CTA reexamination in the follow-up duration. The occurrence of endoleak after stent implantation as well as the change of aneurysm, and its complication relative to the stent-graft segments were observed.ResultsFifty two patients with mean age of (68.92±22.73) years old who underwent aortic aneurysm treated with EVAR were included.Of these patients, 15 cases (28.85%) were observed with 16 sites of endoleak on or nearby the stent-grafts. Among them, 1 case(1.9%) showed typeⅠb, 7 cases (13.46%) showed typeⅡ and 7 cases (13.46%) with 8 sites showed type Ⅲ. For the 15 patients with endoleaks, 8 cases were found bigger aneurysm than that before EVAR, so they were followed-up closely; 1 case showed aneurysm rupture on stent-graft segment and given-up of treatment; 1 case died with rupture of abdominal aneurysm after 2 months follow the chest EVAR; 3 cases complicated infection of aneurysm on the segment of stent-graft and one of them had to be amputated after removal of the stent-graft.ConclusionAfter EVAR surgery, patients with aortic aneurysm should be followed up by CTA, to identify the types of endoleaks of stent-grafts. Attention should be payed to the typeⅡand Ⅲ, as well as the infection and rupture of stentgrafts, which can result in serious consequences.

Key words:computed tomography angiography; aortic aneurysm; endovascular aortic aneurysm repair; complications; endoleaks

通讯作者:杨立,主任医师,主要研究方向为心血管疾病影像诊断.

CTA判断主动脉瘤管腔内修复术术后内漏

引言