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河北北方学院附属第一医院 a.超声医学科;b.放射治疗科,河北张家口 075000

[摘要]目的探讨B-Flow技术在宫颈癌术后放疗患者下肢静脉血栓前状态中的诊断价值.方法应用B-Flow技术对62例下肢静脉血栓前状态的患者进行检查,根据下肢静脉血液中有无有形成份聚集分为高危组(21例)和低危组(41例).两组给予常规预防血栓形成的治疗,观察患者下肢静脉血栓形成情况.结果放疗结束后高危组中9例形成血栓,低危组中5例形成血栓,高危组血栓发生率43%,明显高于低危组血栓发生率12%(Plt;0.05).结论宫颈癌术后放疗患者下肢静脉血栓前状态血液中的有形成分的聚集与血栓形成高度相关,B-Flow技术可以直接观察血液中的有形成分聚集情况,从而可以为临床提供十分有价值的诊断信息.

[关键词]二维灰阶血流成像;宫颈癌;放疗;下肢静脉血栓前状态;诊断价值

引言

宫颈癌是我国妇女发病率较高的一种恶性肿瘤,早中期以手术治疗为主,中晚期以放疗为主,研究表明,晚期的宫颈癌患者放疗仍可以在大部分病人中取得较长时间的生存率[1].随着放疗次数和剂量的增加,各种放疗后的并发症也越来越多[2].宫颈癌放疗后的并发症中常见的是放射性膀胱炎和直肠炎[3],比较严重的是下肢深静脉血栓形成,因其可能导致心肺脑等重要器官栓塞而受到临床大夫的高度重视[4].血栓前状态是预防血栓形成的最佳时期[5],二维技术可以诊断血栓前状态,而B-Flow技术的出现可以让我们直接观察到血液中有形成分的聚集情况[6],把血栓前状态再进行细化,为临床提供更有价值的诊断信息.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院放疗科2015年6月～2016年6月宫颈癌术后住院放疗发现呈现血栓前状态的患者患者62例,应用B-Flow技术对患者下肢静脉血流情况进行检查,根据下肢静脉血液中有无有形成分聚集分为高危组(21例),年龄25～73岁,平均为(48.7±8.6)岁,低危组(41例),年龄24～75岁,平均为(48.5±9.7)岁.两组均用华法林预防血栓形成,观察患者放疗结束后下肢静脉血栓形成情况.纳入标准:宫颈癌患者术前及术后放疗前超声检查未见下肢静脉血栓形成、术前未进行过放疗、所有患者均知情同意.

1.2 使用仪器

美国 GE Vivid E9彩色多普勒多功能超声诊断仪,探头频率4～11 MHz.

1.3 检查方法

先取仰卧位,检查患者的髂外、股总、股浅、股深、胫前及腓静脉,再取腹卧位检查腘静脉,胫后静脉及小腿肌间内静脉丛.得到稳定的二维图像后按下Color键,在触摸屏上选择B-Flow功能,调节相应的参数(Steer Angle要lt;60°,Frame rate调至55～65帧/s,Scale调至2.50～3.50 kHz,Frequency调至4.0～5.0 MHz),得到的血液分布图像应充满血管而不能有外溢.仔细观察患者的下肢静脉血液有形成分的分布情况,血液有形成份分布均匀定义为无聚集(图1～2).

图1 宫颈癌术后放疗7 d的B-flow现象

注:患者女,63岁;B-flow显像为血液有形成分流动通畅,无聚集现象.

图2 宫颈癌术后放疗14 d的B-flow显像

注:患者女,54岁;B-flow显像为血液有形成分流动不通畅可见聚集现象.

1.4 统计学分析

应用SPSS 21.0软件包对数据进行统计分析,计量资料数据以均数±标准差(x-±s)表示,两组资料数据率的比较采用卡方检验,均数的比较采用t检验,Plt;0.05为差异有统计学意义.

2 结果

放疗结束后高危组中21例患者中9例形成了血栓,发生率为43%,低危组41例患者中5例形成血栓,血栓发生率为12%,高危组血栓发生率明显高于低危组(P=0.01).对两组患者的年龄进行t检验,P=0.17,无统计学意义,对两组患者血栓的发生率进行卡方检验,χ2=13.97,P=0.03,有统计学意义(表1).

表1 两组之间一般资料的比较

3 讨论

血栓的形成是由于血管内皮细胞损伤、凝血、抗凝、纤溶系统功能异常以及血流动力学的变化等多种因素综合作用的结果[7-8],在血栓发生前某些因素已经发生了变化,我们称为血栓前状态.血栓前状态是由多种因素引起的凝血和抗凝系统失调的一种病理状态,具有可能导致血栓形成的多种血液形态的变化.如果通过相关检查可以识别血栓前状态,对于及时预防血栓形成及防止其并发症的产生具有重要的临床意义[9].李玮等[10]认为,D-二聚体水平的升高对于患者是否发生血栓性事件有一定预测和诊断价值.王仲等[11]研究表明,D-二聚体是纤维蛋白单体经过活化因子XIII交联后,再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物,当机体的血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动时,D-二聚体会升高,故可以把其作为体内高凝状态或纤溶亢进的一项分子标志物.刘莉萍等[12]认为,当D-二聚体侧值大于正常值两倍以上需及时的进行下肢静脉超声检查,进一步明确是否处于血栓前状态.血栓前状态的诊断是一个综合判断的结果,一些对于血液指标的检查只能起到提示作用,而且检查费用较高,不能为临床提供精确诊断,在血栓前状态的诊断中起着关键的作用是超声诊断[13].之前我们把二维超声看到的云雾样回声看做是血液的一种瘀滞状态,因为我们当时还不能看到云雾样回声中的内部情况.B-Flow技术的出现使我们有了新的诊断平台.B-Flow超声显像技术是利用数字化编码超声技术以实现灰阶图像下血流回声直接显示的新型成像技术,主要包括组织血流对称滤波、编码激励、数字化编码等,被编码的声波发射至人体与脉管系统,回波信号则被解码并以灰阶模式显示,从而提高二维血流显像功能[14],可以直接观察血液中的有形成分,从而使我们的诊断更加准确.

宫颈癌术后放疗患者是易形成血栓的人群[15].恶性肿瘤可以通过多种途径干扰凝血系统的各个环节,使纤维蛋白溶解酶的释放增多,并且活化凝血因子,使正常的凝血系统破坏,造成凝血和抗凝血系统功能的紊乱,使原有的平衡状态被打破,从而导致血栓前状态及血栓形成.手术可激发机体的应激反应,直接受到损伤的组织,会引起促凝物质增多,并使组织因子暴露,导致机体凝血系统启动,从而导致血栓前状态或血栓的形成;而放疗主要会损伤血管的内皮细胞,血管内膜受到损伤后,损伤处会分泌黏附分子,使附近的细胞之间相互吸引、黏附、聚集,从而使凝血系统激活,导致血栓前状态或血栓的形成.为了为临床提供宫颈癌术后患者下肢血流状况的更精确信息,我们从下肢静脉的二维、彩色多普勒和B-Flow超声成像3个方面对患者血栓形成的风险进行了分级,在工作中我们发现二维和彩色多普勒的超声成像受到患者肥胖和主观增益调节的影响比较大,在工作中很难形成一个统一的标准,但B-Flow超声成像几乎不受这两个方面的影响,因为我们观察的是血液中有形成分的聚集情况,在我们根据患者的情况对深度增益进行调节时,血液中有形成分的分布情况不受影响[16-17].之前因为我们的患者是术后,而且是宫颈癌的患者,在遇到血栓前状态时,为了不造成严重的出血,我们都用了华法林进行治疗.我们发现当B-Flow超声成像未检测到血液中有形成分有聚集时,其血栓的发生率为12%,常规华法林预防是可以接受的,当检测到血液中有形成分有聚集时,其血栓的发生率能达到43%,所以这种情况下再用常规华法林预防是不可行的.宫颈癌术后放疗患者下肢静脉血栓前状态血液中的有形成分的聚集与血栓形成高度相关,B-Flow技术可以直接观察血液中的有形成分聚集情况,从而可以为临床提供十分有价值的诊断信息.把B-Flow检查时的情况作为临床上不同用药的标准,对术后宫颈癌患者下肢静脉发现血液中有形成分聚集时给予低分子肝素治疗,看能否有效的减低血栓的发生率将是下次研究的重点.

4 结论

目前血栓前状态的诊断没有统一的标准,用凝血和纤溶指标来判定有一定的参考价值,超声B-Flow技术的出现使我们对其诊断有了新的突破.本次研究表明宫颈癌术后放疗患者下肢静脉血栓前状态血液中的有形成分的聚集与血栓形成高度相关,B-Flow技术可以直接观察血液中的有形成分聚集情况,从而可以为临床提供十分有价值的诊断信息.

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Diagnostic Value of B-Flow Technique in Pre-Status of Phlebothrombosis in Patients with Cervical Cancer After Postoperative Radiotherapy

LIU Hongqianga, WANG Yichenga, ZHANG Liweia, ZHENG Yingjuana, MA Lifenga, LI Jinqiub
a.Department of Ultrasound; b.Department of Radiotherapy, The First Affiliated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou Hebei 075000, China

Abstract:ObjectiveTo explore the diagnostic value of B-Flow technique in pre-status of phlebothrombosis in patients with cervical cancer after postoperative radiotherapy.MethodsB-Flow technique was used to detect the pre-status of phlebothrombosis of lower limbs in 62 patients with cervical cancer, and the patients were divided into high-risk group (21 cases) and low-risk group (41 cases)according to the presence of aggregation of visible ingredients in low limb vein blood. Both groups

receivedroutine treatment to prevent thrombogenesis. The formation of phlebothrombosis of lower limbs was observed.ResultsAfter the end of radiotherapy,9 patients in high-risk group and 5 in low-risk group had thrombogenesis. The occurrence rate of thrombogenesis was 43% in highrisk group, evidently lower than 12% in low-risk group (Plt;0.05).ConclusionThe aggregation of visible ingredients in pre-status of phlebothrombosis in patients with cervical cancer who received postoperative radiotherapy is highly associated with thrombogenesis,and B-Flow technique can directly observe the aggregation status of visible ingredients in blood, so as to provide extremely effective diagnostic information for clinical practice.

Key words:B-Flow; cervical cancer; radiotherapy; pre-status of phlebothrombosis; diagnostic value