我院在电子病历质量控制方面的实践

刘晓东a,宋俊b,朱旭玮a

襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 a.信息中心;b.医务处,湖北 襄阳 441021

[摘 要]本文通过对临床医务人员书写病历的操作习惯、工作方式等方面的充分调研,利用结构化电子病历的核心模块,通过多个周期不断的迭代,设计出了一套切合实际应用的电子病历质量控制体系。该系统在实用性及易用性方面得到了增强,提高了医院的病历质量,在帮助高效工作、提高病历质量、保障数据安全等方面发挥重大作用。

[关键词]电子病历;质量控制;医院信息系统;结构化电子病历;质控要点

引言

随着电子病历质控系统的不断发展与应用[1-2],电子病历质量控制已经逐步地从以往单一、静态的质控模式变成了动态的、全过程的质控模式[3-4],我院通过对临床工作人员病历书写的操作习惯、工作方式充分调研和挖掘,利用结构化电子病历的核心模块[5],通过多个周期不断的迭代,

设计了一套切合实际应用的电子病历质量控制体系,系统在实用性及易用性方面得到了进一步的增强,本文具体阐述了系统设计实施过程中的实现要点。

1 质控易用性、实用性的实现要点

1.1 无形的质控,将质控要点布控于系统各个环节

无形的质控,指的是通过将系统设计为一种良好的操作方式,让临床医务人员在使用的过程中就满足质控要点,将这种“发生即无缺陷”的工作方式变成一种自然的工作习惯。医生在书写病历时,系统就完成对书写内容质控要点检验的动作,比如在填写身份证的时候,就对身份证进行正则表达式验证,以验证是否为有效的身份证件号码,同时将身份证上的出生年月日与患者基本信息中的出生年月日进行比对,不满足则要求医生填写正确;如果医生书写的是男性患者的病历,则将病历中的月经史等女性才有的项目置为不可编辑状态,杜绝了不小心在男性患者的病历中录入了女性特有的内容;在医院使用了电子签名的情况下,打印病历时提醒要进行电子签章,这样病历未签名的缺陷就不可能产生了。

自动报告的弹出及提醒功能设计。对于新一代电子病历系统而言[6],卫生部电子病历规范要求诊断必须为标准的ICD10诊断[7-9],因此医生开立的诊断都将对应到某个ICD10编码,这也为报告卡的自动弹出提醒提供了技术上更易于实现的可能性。当医生开立诊断时,如诊断(或设计为主诊断)中包含传染病诊断,则弹出“该患者满足[中华人民共和国传染病报告卡]上报条件”的提示,同时可以在提示的时候允许医生选择立即打开报告卡进行填写,或是稍后再填写,如果该医生没有立即填写该报告卡,则在医生工作站的主界面进行醒目提醒,同时接入短信发送功能,将提醒发给医生本人及其上级医师,通过这种方式,可以最大程度地减少各类报告卡的漏报情况,将质控缺陷扼杀于萌芽。

重要分类和特殊患者标识的设计。不一样的患者群体一般都对应了特殊的用药及诊疗,将患者进行有规律的分类,以及对特殊的患者进行突出标识,有助于协助医务人员高效的诊疗活动。比如,对于新入院患者前3 d要求每天1次病程记录,可以将新入院(3 d内)的患者在患者列表进行颜色特殊标识;对于病危病重的患者上级医师查房记录要求每天1次,则系统可以根据医生下达的医嘱中是否包含病危或病重对此类进行特殊的颜色标志,分管医生根据标志就很容易区分出哪些患者为病危患者,哪些患者为病重患者;对于血透的患者,往往也需要特殊的观察和治疗,此类患者亦可在患者列表进行单独归类;对于入院前3 d或体温高于37.5℃的患者,需要每天测量3次体温,系统可提供相应的功能对此类患者标识或者归类,让护理人员登陆系统后对这类患者一目了然,可以减少遗忘测量的出错率。

缺陷病历直接录入的功能设计。由于在医生站具有缺陷提醒的界面,因此当医生选中某条缺陷记录的时候,我们设计为双击可以直接进入修改缺陷的界面,比如缺陷提醒“入院24 h未完成入院记录”,则医生双击此条记录,直接进入入院记录创建界面,减少了医生在界面上来回切换的时间和重复的鼠标点击工作。

病历书写内容方面的功能设计。电子病历系统采用结构化电子病历[10],每一个填写内容都设计为一个元素,一份病历中同一个内容用同一个元素来设计完成,医生只需要输入一次内容,其他相同元素内容会自动获取填充,对于有固定选项的系统会设计成下拉列表、单选或多选,这样在很大程度上节约了医生书写病历的时间,也为后期利用这些数据做科研提供了数据支持。在实际应用中,也发现了部分医生会避开元素设计框,将内容填到元素外,对于重要的元素属性,系统会设计为必填项,如不填写病历就不能保存。

以上所举之例都为相应的质控要点在诊疗过程中的具体体现,对于此类功能,在系统设计建模阶段就需要充分了解一线工作人员的工作内容及工作方式,同时对质控管理规定和要求了解透彻,也只有技术上不断地创新才能挖掘并实现出减少医生工作量、协助医生快速完成病历的质控系统,让医生将精力放在最重要的工作上,从而改变医务人员认为质控只是用来监督他们、仅仅是一套评分系统的传统认知,让质控变成他们的有效小助手,同时将电子病历质控的含义和内涵进行延伸和丰富。

1.2 质控数据精细化控制和展现的实现

提供最客观、科学的质控数据和展现方式给管理人员。一般对于时限性,只要过了时间点就应当算作缺陷,但是对于医务部的管理人员来说,超过时限1 h完成和超过时限10 h完成的处理力度和管理措施是不一样的,因此应当对这类缺陷更详细的展现。对缺陷增加“未修改”、“已修改”的功能标识就是具体的实现方式,如要求首次病程记录在入院8 h内完成,有些医生在12 h才完成,有些医生在9 h完成,而另外一些医生可能一直没完成,此时在医务科质控缺陷界面加入“未修改”、“已修改”显示,同时计算出超时多长时间完成,以此医务科、质控办可及时掌握医生病历完成的具体情况,也使质控考核数据更科学合理,依据也更加充分客观。

其他质控查询的多样化实现。按照质控规则查询质控结果(如按照“入院8 h内书写首次病程”规则查询所有此类缺陷的患者);查询某个医生、某个时间段内的质控结果;查询某个科室、某个时间段内的质控结果;查询全院、某个时间段内的质控结果;诊断级别统计;可维护查房检查查询功能设计等。

2 质控限制的实现及灵活性考量

良好质量控制软件系统,应当是一个动态的、全过程的监控管理系统[11]。对于医院医务管理人员来说,不同的阶段所需要质控的内容和关注侧重点是不一样的,一般来说,医务管理人员对于质控的最终目的也并非仅仅是评分,而是不断地提升临床医务人员的病历质量,因此对于医务管理人员来说,他们更希望看到的是通过质控,在还没有到达终末评分阶段时,病历的质量就得到了提高。事前多一点,结果好一点的原则应该是所有管理人员的共识。

提醒也分侧重点的实现。医务管理人员在监控的时候,监控和提醒的需求是动态变化的就是一种典型。比如管理人员发现某个科室的病历相比其他科室的病历质量较差,或者某位或者某几位医生的病历质量较差,亦或某一个时间段的病历质量较差,需要重点监控和提醒,这种对不同阶段、不同人员的提醒和考核有助于充分利用管理人员的有限精力解决最为重要和突出的问题,从而提高工作人员的工作效率,优化了医院医疗质量管理的模式和流程。因此在设计缺陷提醒的时候,此类有效的重点提醒功能可作为提高系统实用性的重要切入点,挖掘出可实现的其他类似设计。如物理降温可增加系统报警(如有患者体温达到39℃,系统通过多种方式提示护士要物理降温)。此类提醒功能可以挖掘出很多,这对逐步提高所有医务人员的病历质量意识,对促进病历质量的提高起到积极的作用。

病历修改限制功能的设计。对于超时完成的病历,设计为超过一定时间就不能书写病历,当医生需要书写该病历的时候,需要向医务科发送申请,医务科的人员进行审核,审核通过才能继续书写病历,病历修改锁定→医生申请解锁→医务科审核。可以通过这种限制来提高医生的时间意识。对于系统实现者而言,在实现此类限制功能的时候,为了保证系统具有较强的适应能力,必须增加参数和开关确保限制是否启用,同时在不启用的情况下,限制应当转换为提醒。如增加开关是否启用超时病历修改锁定功能,可灵活打开或关闭功能,同时超时锁定的时间长度也应当有参数灵活控制,医务管理人员可根据医院的病历质量情况,通过这个参数调配功能,根据情况逐步减少限制的时间范围,如系统刚使用初期可以设置为超过5 h进行限制,等临床工作人员都能在此限制内完成病历的时候,将限制时间修改为3 h,超过3 h就进行锁定,情况进一步变好时设置为一旦超时就锁定病历,进一步减少病历缺陷。通过此项设计可以在不需要经过修改程序源代码的情况下功能使用者自行灵活配置修改。

质控提醒和限制的度及转换关系要控制好。在质控系统的具体开发实现阶段,面对复杂的业务流程和业务需求,需要对质控提醒和限制之间的界限进行管理,如无明确界限的时候,需要根据情况在提醒和限制之间进行灵活转换。比如对主诉的质控,主诉不能超过20个字,有些管理人员认为应当要求在书写主诉的时候就进行限制,如果超过20个字就不允许医生录入第21个字,而另外一些管理人员可能更倾向于不能单纯地严格控制不能超过20字,但是要进行提醒。对于此类功能术语限制和提醒无明确界限,在功能实现阶段应确保二者之间可灵活转换。

3 灵活的质控权限设计思路

一套强大的电子病历权限系统对质控也具有较大的影响[12]。权限控制设计的越灵活,粒度越细,对于质控的灵活性具有积极的促进作用,也更能应对医院内部管理和业务的变更。目前而言,医院职工的基本信息在系统内部都有相对应的职级,比如对医生而言有住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师,对护士而言有护士、护师、主管护师,这种职级的分类为权限的设计提供了良好有效的切入点。根据我们的实践经验,在对权限系统建模的时候,我们选择根据员工职级划分,基于角色的访问控制(Role-Based Access Control,RBAC)权限设计模型[13-14],在遵循RBAC策略的同时加入患者分类、病历状态等分类信息,实现一种扩展的RBAC模型,使其拥有灵活可配、安全可靠、功能强大的特性。

3.1 用户、职级、角色、权限、资源、操作

用户对应某个职级,职级对应到角色(一个角色可以关联一到多个职级),角色对应到权限,权限为对某项具体资源的操作,见图1。最终的控制效果为可以根据患者来源、病历类型、病历状态授予不同的权限,如对于分管患者,入院记录在住院医师签名的状态下,角色是否可以拥有修改、签名、解除签名、删除等权限。

3.2 人员、角色、权限、资源、操作

在某些情况下,人员并不与职级发生关联,而是直接关联的角色,如“科室质控员”角色,科室质控员一般都是每个科室内部选拔出来的人员,其拥有对科室病历进行质控评分的权限,这些质控员(具体人员)的职级可能是主任医师、主治医师,也可能是住院医师,因此人员通过职级获取权限则不再适用,此时在给人员授权的时候,应当将人员直接对应到角色,不再通过职级,角色再对应权限,见图2。

3.3 角色外权限

角色外权限的设计是为了适应权限的管理和分配可能发生变化的特性。比如某科室医生作为其所在科室的质控员,拥有“科室质控员角色”,此角色原本并不拥有“归档病案审批”的权限。由于拥有归档病案审批权限的工作人员可能暂时不在岗,此时医院管理人员选择由科室质控员暂时接替此审批工作。此时为了适用变化,需要增加角色外权限,使得其拥有“科室质控员”角色所对应的所有权限外,还单独拥有了“归档病案审批”权限,其他科室质控员的人员则没有此权限。角色外权限为权限的变化提供了灵活简便的配置方法,见图3。

通过严格强壮的权限控制设计,签名权限、解除签名权限、手术开立权限、抗生素开立权限及毒麻类药品开立权限都能够得到最有效的控制。

图1 用户、职级、角色、权限、资源操作关系图

图2 人员、角色、权限、资源操作关系图

图3 角色外权限

4 结论

病历质量控制系统作为电子病历系统的灵魂,承载着协助高效工作、提高病历质量、保障数据安全的重大作用[15-16]。要实现一套功能强大、扩展灵活、运行稳定的质控系统,采用计算机软件工程的视角观察电子病历质量控制系统,找到技术与业务的结合点,将技术与业务进行有效融合,把业务与IT部门的努力凝聚为实现高质量病历质量控制系统的强大力量,从而创造出更有价值的质控系统。

[参考文献]

[1] 杨霜英,汪春晖.电子病历质控系统研发与应用[J].中国卫生质量管理,2014,21(5):80-82.

[2] 叶俊,金峰.电子病历质量控制系统的功能与应用[J].中国医疗设备,2014,29(10):79-81.

[3] 张杰,吴钢,倪伟.电子病历质控管理模式的探讨[J].江苏卫生事业管理,2011,22(2):4-5.

[4] 刘海峰,刘丽光.强化医疗质量管理促进医院全面发展[J].中医药管理杂志,2010,18(12):1126-1127.

[5] 陈衡,黄刊迪.结构化电子病历概述[J].中国数字医学,2011,6 (5):36-39.

[6] 刘丹红,罗小楠,徐勇勇.提高电子病历规范化应用水平-电子病历及其应用概述[J].中国卫生质量管理,2010,17(4):1-5.

[7] 卫生部医政司.电子病历系统功能规范[S].2010-12-30.

[8] 卫生部医政司.电子病历基本规范[S].2010-03-10.

[9] 徐勇勇,张玉海,刘丹红,等.电子病历与临床信息标准[J].中华神经外科疾病研究杂志,2005,(6):481-485.

[10] 姜平,王筱慧,俞磊.结构化电子病历与病历质量控制[J].中国病案,2012,13(1):27-28.

[11] 余忠,周宏宇.加强医院信息质量控制需注意的问题[J].东南国防医药,2010,12(1):38.

[12] 金宪珊.电子病历的安全控制[J].医疗设备信息,2006,(2):16-18.

[13] 王珊,萨师煊.数据库系统概论[M].北京:高等教育出版社,2006:5.

[14] 李红.数据库原理与应用[M].北京:高等教育出版社,2003:3.

[15] 董军,王晓钟.医院信息质量保证[J].解放军医院管理杂志,2000,7(6):468-470.

[16] 姬军生,张勇,郭继卫,等.病历质量控制中应注意的几个问题[J].中华医院管理杂志,2008,24(4):220-221.

本文编辑 王博洁

Practice for Quality Control of Electronic Medical Records

LIU Xiao-donga, SONG Junb, ZHU Xu-weia
a. Information Center; b. Department of Medical, Xiangyang Central Hospital, Affiliated Hospital of Hubei University of Arts and Science, Xiangyang Hubei 441021, China

Abstract:Through full investigation on medical workers’ case writing habit and core module of the structured electronic medical records, a set of electronic medical record quality control system is designed for practical application. It has been enhanced in terms of practicability and ease of use, plays an important role in increasing work efficiency, improving quality of medical records as well as data safety.

Key words:electronic medical records; quality control; hospital information system; structured electronic medical records; quality control key point

[中图分类号]R197.324

[文献标识码]C

doi:10.3969/j.issn.1674-1633.2017.01.036

[文章编号]1674-1633(2017)01-0132-04

收稿日期:2016-02-18

修回日期:2016-03-22

通讯作者:宋俊,主任医师,研究方向为科学、医疗质量与安全管理。