超声造影在肝占位性病变中的诊断价值战勇1，罗飞1，孙亚2，于晓玲2，刘方义2， 1.解放军252医院 超声科，保定071000；2.解放军总医院 介入超声科，北京 100853 [摘 要]本文主要对超声造影在肝占位性病变中的相关研究进行综述，首先介绍了超声造影的基本原理，然后具体介绍了超声造影在原发性肝癌和肝脏良性占位性病变中的研究进展，最后对超声造影在该领域的局限性及未来发展趋势进行了总结。 [关键词]超声造影；肝占位性病变；肝癌 肝癌是我国最常见的消化道系统恶性肿瘤，其发病率在各肿瘤中排名第3，严重威胁着人们的健康[1]。近年来，肝脏占位性病变患者越来越多，恶性病变的早期发现和治疗具有重要的临床意义[2]。灰阶超声和彩色多普勒超声可以诊断出一些典型的肝内占位性病变，如高回声伴有网状结构的肝血管瘤、慢性肝病基础上伴有声晕并能测到高阻力动脉血流的肝细胞性肝癌等[3]。但由于肝内病灶的典型特征性出现率低、良恶性病变的超声表现重叠多，多普勒超声不能敏感显示低血流信号等原因使得传统超声鉴别诊断肝内病变的准确率相对较低，常需要借助于其它的影像学检查如增强CT、MRI等进行明确诊断[4]。 超声造影（Contrast-enhanced Ultrasound，CEUS）作为一门新发展起来的影像技术，具有造影剂增强性计算机断层X线照相术（Contrast-enhanced Computed Tomography，CECT）和MRI/CEMRI所不具有的可实时动态显像等优势，根据肝脏不同占位病变的血流灌注特点表现出不同的图像特征[5]。其实时动态的特点可以更完整地观察整个血管时相表现，为客观评价各时间窗提供了更准确的依据[6-7]。本文对CEUS下常见的几种肝脏占位性病变的显像进行综述。 1 肝脏超声造影原理CEUS以谐波成像为原理，通过静脉中注入的超声造影剂来增强血液的背向散射。造影剂是一种微气泡，为微米量级，可在衰减系数、声速及非线性效应等方面改变周围组织，实现造影效果[8]。由于肝脏血液约20%来自早期供血的肝动脉，约75%来自较晚供血的门静脉，因此，其特殊血供特点使其成为CEUS研究中最早、最多的脏器，目前常将肝脏在CEUS下的增强分3个时期：动脉期（0～30 s），门脉期（30～120 s），延迟期（≥120 s）[9]。研究指出，使用超声造影可观察到3个血管时相的灌注情况，可广泛用于肝脏疾病的诊断，尤其是对肝脏局灶性病变（Focal Liver Lesions，FLL）的诊断[10]。 2 CEUS诊断肝脏恶性占位性病变常规超声对肝癌的检出率较低的原因是肝癌结节回声表现的多样性和慢性肝纤维化和肝硬化时肝实质回声的增粗和衰减[11]。虽然不同的癌组织在病理上种类较多，但它们在血流动力学上却有某些共性，即都有动脉供血的特点，且都是肝动脉供血为主，门静脉参与供血。因此，CEUS下的大多数恶性肝肿瘤表现为动脉相增强、门脉相减退呈相对低回声。黄泽萍等[12]对54例共178个病灶进行超声造影得出结论：CEUS优于常规超声，尤其能提高肝内亚厘米级微小病灶的检出率。 2.1 原发性肝癌 2.1.1 肝细胞性肝癌 肝细胞性肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）占原发肿瘤的90%。病理上表现为增生杂乱、扭曲扩张的肿瘤新生血管，肝动脉-门静脉短路和局部肝动脉血流增加等。这种组织病理学基础决定了其在CEUS下表现为动脉相快速增强、门脉相及延迟相较快减退，即公认的“快进快出”[13]。实际工作中，有些病灶并不出现以上典型模式，而是呈现“快进慢退”，这是由于这些肝癌细胞高分化，病灶接受肝动脉和门静脉双重供血，造影剂可经门静脉持续进入病灶中[14]。 HCC的增强方式通常为整体增强，即造影剂进入病灶的时间和部位没有先后差别，造影微泡几乎同时出现在肝脏的各个部分。病灶增强到达峰值时，体积小的肝癌大多表现为整体均匀的高回声增强，少数可表现为斑片状增强和环状不均匀增强。体积较大的病灶内部常出现组织坏死，从而表现出不均匀的高回声增强。肝癌病灶动脉期增强的出现率与病灶大小有一定关系。直径2 cm以上的肝癌常为多血管型肿瘤，造影时动脉相增强者为91.3%～95.2%；直径1～2 cm的肝癌中17%为少血管型肿瘤，动脉相增强者为53.6%～83.3%[15]。Gaiani等[16]研究发现，肝癌分化程度越高，门脉相或延迟相越有可能呈低回声；若门脉相呈等回声常提示分化程度偏高。另有研究显示，90.3%的慢性肝病患者结节有典型的HCC动脉增强，69.3%表现延迟相消退[17]。 2.1.2 胆管细胞性肝癌 胆管细胞性肝癌（Intrahepatic Cholangiocellular Carcinoma，ICC）相比于HCC发病率较低。病理学上，肿瘤与大胆管关系密切，周围无肝硬化组织。纤维性间质丰富，并从边缘向中心逐渐增多。CEUS显示病灶在动脉相呈现出整体增强或周边环状增强，同时呈现出从周边向内部延伸的树枝状增强[18]。病灶增强达到峰值时的灌注强度相比HCC要弱，呈等回声或稍低回声；时间上大多在门脉早期即呈低回声，部分病灶呈现分叶状[19]。由于纤维间质多，血管成分少，故增强峰值时常呈不均匀回声。在增强时相上，ICC也表现出“快进快出”，但在增强方式上，则以树枝状和环状增强为主[20]。临床表现上，HCC常有慢性肝病，脾肿大等病史，ICC多无慢性肝病，而多有胆结石、胆管扩张、血吸虫肝病等病史，这有助于鉴别诊断。 2.2 复发性肝癌 复发性肝癌与初发性肝癌的相似之处在于其CEUS也呈现快速增强的动脉期，但在门脉期和延迟期的减退时间相对较晚，部分病例仍呈等回声[21]。在发现肝内占位性病变时，如超声造影使肝内病灶出现快速增强，且有原发性肝细胞癌的病史，则无论是否出现增强减退的时相均要考虑肝癌的可能性[22]。 2.3 转移性肝癌 转移性肝癌（Metastatic Liver Tumor，MLT）在无肝病背景的肝脏肿瘤中的发病率远高于肝脏原发性肿瘤，最常见原发部位包括肺、乳腺、结直肠、胰腺等。在病理上，MLT大多保留了原发癌的组织形态，与周围肝脏分界清楚，中央常有液化坏死区。常规超声上病灶可呈低、高或混合回声，周围常见低回声声晕，即“牛眼”征，是膨胀性生长的肿瘤压迫周围组织的结果[23]。CEUS对MLT的诊断有较高价值，注射造影剂后，病灶多在动脉相出现整体增强或环状增强，其取决于原发灶种类。相比于HCC，MLT的造影剂增强信号进得更快，出的更早，并且MLT增强后的减退常从病灶中央开始，逐渐到周边部，有时病灶中央还未完全增强便开始消退。门脉相呈典型低回声，对比周围组织较明显，这种差异可能源于为MLT的血供较少。总之，其在肝实质增强期间快速整体的消退方式是在CEUS下的特征性表现[24]。Honmann等[25]的研究表明，85%的转移性肝癌CEUS时较普通超声检查表现更清晰、对比更明显，仅有约4%显示不清；对于小于10 mm的病灶，CEUS明显优于常规超声，在检测敏感性方面近似于CECT/MRI。另有研究资料表明，造影前MLT的诊断正确率为53%，造影后提高到了94%[26]。 3 CEUS诊断肝脏良性占位性病变3.1 肝血管瘤 肝血管瘤在肝脏占位性病变中最常见，临床可见于各个年龄段。大部分直径小于3 cm、无症状，常于体检时发现[27]。较大的肝脏血管瘤有时会出现上腹疼痛，这与瘤内出血或血栓形成有关。肝血管瘤病理上多为单个肿瘤、质软，由纤维结缔组织、毛细血管、静脉血窦及血窦壁组成。尽管肝血管瘤内血液比较丰富，但血流速度缓慢，以多普勒为原理的彩超很难显示内部血流信号，只有少数肝血管瘤可显示滋养血管及引流血管。CEUS显示血管瘤动脉相自周边部快速或缓慢的环状或结节样增强，并逐渐成“结节”状或“棉絮”状渐进性向心填充，病灶增强时间可持续5 min以上[12]。 3.2 肝局灶性结节样增生 肝局灶性结节样增生（Focal Nodular Hyperplasia，FNH）约占原发性肝脏占位性病变的2.2%[28]。早期文献认为FNH与口服避孕药有关，现在大多数认为是由于血管畸形形成的肝细胞的肿瘤性增生。病理学上，FNH的典型表现是单发、直径小于5 cm、有中央瘢痕、边界清晰、没有正常门静脉结构、动脉血供丰富。在CEUS的动脉相可以看到高回声的快速增强，且增强从中央向周围呈“放射”状，类似于彩超下的星状血流；部分病灶显示中央首先增强并向周围扩充，呈“泉涌”征，占74%～90%[29]。早期显示扭曲的动脉是动脉相另一个特征；门脉相和延迟相分别呈高回声、稍高回声或都呈等回声；在门脉相和延迟相扫查中，有时可出现低回声瘢痕结构，这对FNH的诊断有较大帮助[30]。 3.3 血管平滑肌脂肪瘤 肝脏血管平滑肌脂肪瘤是较少见的间叶性良性肿瘤。依据其组成可分为脂肪型、肌瘤型、血管型、混合型。CEUS显示病灶在动脉期呈高回声，快速整体增强，峰值时增强均匀，门脉期、延迟期呈高回声或等回声[31]。如血管成分较多，其增强的回声强度将增加；如脂肪成分较多，其增强的回声强度将降低；如平滑肌成分为主，则增强时间较短、消退早；如伴有出血坏死等变化，则在造影上显示不均匀增强而增加诊断难度[32]。 3.4 肝腺瘤 肝腺瘤（Hepatocellular Adenoma，HCA）发病率相对较低，但却存在出血或者发生恶变的可能性。单纯依靠穿刺活检诊断HCA很困难，必须结合临床及影像学资料[33]。CEUS较特征的影像是显示包膜下的供血动脉和近似向心性的增强方式，由此可与动脉期富血供但呈离心性增强的FNH相鉴别[29]。 3.5 肝脓肿 肝脓肿是临床较为常见的感染性疾病，超声是首选的肝脓肿检查方法[34]。然而随着疾病的进展，部分肝脓肿的声像图表现复杂和不典型，增加了诊断的难度[35]。CEUS下可以较为清晰地看到正常肝组织与脓肿的边界。夏宇等[36]对16例肝脓肿患者进行了CEUS，15例证实为肝脓肿，得出结论：大多数病灶为蜂窝状增强或内部低回声的壁增强，在高回声晕和内部间隔内可见血管波动，增强部分的廓清时间低于肝实质平均163 s，仅1例呈快速廓清。目前CEUS诊断肝脓肿的报道还相对较少，有关不同时期和不同病原菌所致肝脓肿表现还需进一步研究。 4 CEUS在肝脏占位性病变中应用的局限性由于解剖和成像原理的制约，超声扫查难以覆盖完整的肝脏，1次造影剂常常难以进行全面观察，不像CT和MRI可以多层面成像。对于位置较高如膈肌顶部的病灶、位置较深如距离探头10 cm以上的病灶、肝脏边缘向外生长的病灶等，可因肺气和肠道气体的干扰以及声衰减的影响，使得CEUS的效果明显降低。此外，肥胖和肝内脂肪沉积也是影响因素[37]，对于一些缺乏特征性造影表现的病变，CEUS的结果也会受到影响。Bernatik等[38]报道63例转移性肝癌，有2例病灶直径＜10 mm，位于膈顶部，CEUS未能检出而CECT或MRI能够检出。因此，CEUS要选择合适的扫查途径，尽量避免出现假阴性，并与其它影像手段结合起来诊断。 5 CEUS在肝脏占位性病变中的应用前景随着影像技术的快速发展，在鉴别诊断肝占位性病变的方面有了越来越多的临床经验，CECT和CEMRI被认为是影像学的“金标准”[39]。然而，CT射线会给人体带来伤害，MRI价格昂贵，相比之下，CEUS由于其具有实时动态、可重复性好、无不良反应、价格便宜等优点，已成为第一线成像方法[40]。目前，国内引入CEUS技术已经有十多年，由于其具有较高的安全性和较低的成本，甚至可以用于健康人群的体检[41]。目前，三维超声技术已逐渐得到应用并成为研究目标，其可以显示立体的脏器解剖结构及任意切面。3D-CEUS可以显示肝脏内部三维的血管模式，提供了空间可视化下的血管造影图像，对肿瘤的消融治疗有更大的优势[42-43]。未来随着各种新技术的发展，超声造影在肝脏占位性病变中的临床应用必将展现出更广阔的前景。 [参考文献] [1]蒋映丰,周启昌,朱才义.超声造影在肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断中的价值[J].中南大学学报(医学版),2012,37(1):53-56. 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Finally,the limitations and future development trend of CEUS were summarized. Key words：contrast-enhanced ultrasound;focal liver lesion;hepatocellular carcinoma ZHAN Yong1,LUO Fei1,SUN Ya2,YU Xiao-ling2,LIU Fang-yi2 [中图分类号]R445.1 [文献标识码]A doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2016.09.020 [文章编号]1674-1633(2016)09-0080-04 收稿日期：2015-09-20 |