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青岛市市立医院 a.超声科；b.放射科；c.风湿免疫科，山东青岛 266042

[摘要]目的探讨类风湿关节炎患者腕关节病变的超声与磁共振（MRI）两种检查方法对腕关节病变的诊断效力。方法对40例诊断为类风湿关节炎患者根据病程分为早期组与晚期组，行腕关节超声和MRI检查，计算两种影像学方法对腕关节滑膜炎、关节积液、骨质侵蚀，肌腱腱鞘病变的检出率，比较二者对腕关节病变的诊断效力。结果超声和MRI在滑膜炎、关节积液的诊断，差异没有统计学意义（P＞0.05），超声对肌腱炎的诊断优于MRI（P＜0.05），而MRI诊断骨侵蚀优于超声（P＜0.05），且能显示骨髓水肿。结论超声能较好评估腕关节滑膜炎、关节积液、骨侵蚀、肌腱腱鞘炎等病变，与MRI具有等同的诊断价值，可以作为类风湿关节炎诊断的评价方法。

0 引言

类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis， RA）是一种以全身多关节慢性滑膜炎为特征、易导致关节破坏及畸形的系统性自身免疫性疾病。早期诊断并及时治疗能够显著减轻、延缓关节的器质性损害。目前，MRI被认为是诊断早期类风湿关节炎最有效的影像学方法[1-2]，但价格昂贵。高频超声具有良好的软组织对比度，且随着彩色多普勒技术的广泛应用，其在关节疾病中的应用逐渐受到关注。本研究旨在探讨RA腕关节病变的分布特征，通过对比分析超声和MRI两种检查方法的结果，评价超声在RA诊断中的价值。

1 资料与方法

选取2015年2月～2015年7月于我院就诊的临床确诊为类风湿关节炎患者40例。其中男9例，女31例，平均年龄（57±11.5）岁，病程4月～7年，平均（28.8±17.2）月，均符合1987年美国风湿病协会修订的RA诊断标准或 2010年 ACR/EULAR（European League Against Rheumatism）RA分类标准[3]。将入选患者根据病程分为早期组与晚期组：早期组17例，病程＜2年；晚期组23例，病程≥2年。

使用Philips iU22彩超仪，5～12 MHz高频线阵探头，选择骨骼肌肉低速血流条件。检查双侧腕关节，包括腕骨、桡骨远端、尺骨远端、桡腕关节、尺腕关节、腕骨间关节及腕关节周围肌腱。受检者双手平放于检查床上，分别对双侧腕关节进行检查，以不同角度观察关节腔有无积液，有无肌腱、腱鞘的回声，周围有无积液；观察腕骨、尺骨及桡骨骨皮质是否光滑连续，有无骨质破坏；观察滑膜的回声及其血流特点。在腕关节背面正中纵切时，于滑膜最厚处测量厚度。滑膜增厚及关节积液判定标准参照Schmidt等[4]采用的方法，腕关节滑膜厚度＞2 mm定为滑膜增厚。彩色多普勒观察滑膜内血流情况。同一切面滑膜血流信号用半定量分4级：0级滑膜内没有血流信号；1级有1～2处点状血流信号；2级有3～4处线状血流信号，且分布不超过滑膜面1/2；3级有树枝状、网状血流信号，且分布超过1/2滑膜面。肌腱腱鞘炎超声诊断标准：肌腱腱鞘边缘模糊，内部回声降低、紊乱。关节骨质侵蚀超声诊断标准：两个正交切面上均可见骨皮质表面连续性中断。所有患者由同一名医师完成检查。

患者双手平放，置于腕关节线圈中央，应用3.0T扫描仪（GE EXCITE）进行双腕扫描，采用SET1WI、STIR序列轴位、冠状位、矢状位成像。由同一位高年资MRI医师阅片，主要观察腕关节骨侵蚀、骨髓水肿、滑膜增厚、关节积液、肌腱腱鞘炎等表现。

应用SPSS 16.0软件进行统计分析，定量资料描述采用平均数±标准差描述，统计分析采用t检验，定性资料统计分析采用卡方检验（χ2），P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

40例RA患者80个腕关节中有75个显示滑膜增厚，滑膜厚度（3.62±1.11）mm。增厚的滑膜表现为低回声或不均匀高回声（图1a），68个腕关节滑膜显示血流信号，其中有11个1级，35个2级，22个3级。66个腕关节可探及关节积液（图1b），表现为关节间隙条状、带状无回声区。44个关节可见骨侵蚀（图1c），骨皮质毛糙不整，其中25个呈虫蚀样改变。56个腕关节肌腱局限性增厚，回声减低、不均匀（图1d）。

图1 类风湿关节炎腕关节超声表现

注：a.滑膜炎；b.关节积液；c.骨侵蚀；d.肌腱腱鞘炎

早期组和晚期组中滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎间差异无统计学意义（P＞ 0.05），早期组腕关节滑膜厚度（3.45±0.94）mm，晚期组腕关节滑膜厚度（3.74±1.21）mm，两者比较差异无统计学意义（t=-1.135，P= 0.26，P＞ 0.05）。骨侵蚀两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。早期组与晚期组腕关节超声表现比较结果，见表1。

滑膜炎80个腕关节，MRI检出滑膜增厚72个，关节积液62个，骨侵蚀57个，肌腱腱鞘炎42个，且检出骨髓水肿5个（图2）。超声与MRI检查结果比较（表2）。共检查80个关节，超声和MRI滑膜炎、关节积液检出率差异均无统计学意义（P＞0.05）；超声在肌腱炎检出率高于MRI（P＜0.05），MRI在骨侵蚀检出优于超声（P＜0.05），此外MRI检出关节骨髓水肿5个，超声未能检出。

图2 类风湿关节炎腕关节MRI表现

注：a.T1WI 滑膜增厚呈较低信号，尺骨远端、第2掌骨近端骨质破坏；b.抑脂T2WI 滑膜增厚呈较高信号，关节腔积液呈高信号，尺骨远端、第2掌骨近端骨质破坏。

表1 早期组与晚期组腕关节超声表现比较

表2 40例80个腕关节超声与MRI检出结果比较

3 讨论

诊断RA的主要影像学检查方法是X线，但其软组织对比差不利于滑膜病变的显示。Wakefled等[5]研究发现，高频超声对关节滑膜病变、关节腔积液、骨表面破坏和增生能较好地显示，对于关节附近的肌腱和肌肉组织病变也能清晰显示。

RA早期病变是个炎性过程，表现为滑膜充血、水肿，组织疏松，继而滑膜血管翳形成，纤维组织增生，致滑膜不规则增厚。滑膜炎是RA最早的病理变化，病变早期即可出现，本研究结果显示滑膜炎在早期组与晚期组的差异没有统计学意义。超声可显示滑膜内部及周边有无血流信号，以反映病情的活动度。滑膜增殖是RA最重要的病理特点，而关节积液量的多少与滑膜增殖有密切的关系，两者可反映病情的严重程度及药物治疗效果[6]。以往研究[7-8]认为在显示RA滑膜病变方面超声比MRI更为敏感，并且优于临床检查。本研究中，超声与MRI在检出滑膜及关节积液方面效果相仿，但4个腕关节超声显示关节积液，而MRI未显示。超声可通过挤压观察其是否移动，采用彩色多普勒显示是否血流信号，对滑膜炎与关节积液进行鉴别，而两者在MRI中均表现为T1WI的低信号，T2WI的高信号，当积液量少时鉴别困难。

研究发现RA患者的肌腱异常最常见的是肌腱增厚、回声紊乱，血流信号显示：腱鞘积液、水肿等[9]。在肌腱病变阳性率的比较上，早期组和晚期组之间差异无统计学意义，表明在RA病程早期就可以出现较明显的肌腱腱鞘损害。有研究发现出现腱鞘炎与RA的发生有关，预测腱鞘炎是部分RA的早期表现[10-11]。超声对软组织具有较好的分辨率，且可实时动态检查，对肌腱病变的诊断具有独特的优势。它可以在运动状态下观察肌腱、腱鞘与周围组织的关系，从而为肌腱、腱鞘病变的诊断提供依据。本研究发现，超声对肌腱、腱鞘病变的检出优于MRI。

RA丰富的血管翳可引起软骨的变性和破坏，进而导致骨侵蚀。本研究中，早期组与晚期组比较，骨侵蚀差异有统计学意义，骨侵蚀病变多出现在晚期组。高频超声下表现为软骨下骨局部不光滑，连续性中断，有缺损改变，表面凹凸不平，可呈虫蚀样、火山口样改变。MRI骨侵蚀表现为关节面边缘有不规则小的缺损，T1WI为中低信号，T2WI为中高信号。本研究发现高频超声检测骨侵蚀的敏感性低于MRI。腕关节结构复杂，超声穿透力差，不能穿过骨组织，难以显示清晰的腕骨解剖，不易提示骨侵蚀究竟发生在哪个腕骨。此外，超声探头的摆放位置、仪器的分辨率以及检查者的经验都决定着图像的显示质量。MRI不仅能显示骨侵蚀，且对骨髓水肿的显示具有独特的优势。骨髓水肿代表着骨髓炎性改变，是骨侵蚀的前期表现及预测因子[12]。MRI的骨髓水肿信号T1WI呈低信号，在T2WI序列上表现为斑片状增高信号灶，但在高频超声中无法显示骨髓水肿。

本文通过对比研究超声和MRI对RA腕关节病变的诊断，结果显示MRI和超声均为检测腕部关节病变的可靠技术。超声作为一项可靠的检查技术，经济、快捷、可重复、可实时动态扫描，对RA的早期诊断具有重要的临床应用价值，可作为首选的影像学检查方法。

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Comparative Study on the Application of Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging in Diagnosis of Patients with Wrist Rheumatoid Arthritis

Abstract：Objective To explore the effectiveness of application of US (Ultrasonography) and MRI (Magnetic Resonance Imaging) in diagnosis of patients with wrist RA (Rheumatoid Arthritis). Methods 40 patients with RA were divided into two groups (Early Group and Late Group) according to the course of disease. All patients with wrist RA were scanned by using US and MRI so as to calculate the detection rates of two examination methods in detection of wrist joint synovitis,joint effusion,bone erosion and tendinitis. The effectiveness of application of two methods in diagnosis of the wrist lesions was compared. Results US and MRI showed no statistically signifcant difference in diagnosis of synovitis and joint effusion of two groups (P＞0.05). US was superior to MRI in detection of tendinitis lesions,while MRI was better than US in detection of bone erosion (P＜0.05) and was able to detect BME (Bone Marrow Edema). Conclusion US could better assess the wrist joint synovitis,joint effusion,bone erosion,tendinitis and other lesions,which has the equal effectiveness to MRI in diagnosis of RA and should be used as an evaluation method for the diagnosis of RA.

Key words：ultrasonography;rheumatoid arthritis;wrist joint;magnetic resonance imaging

LEI Ting-tinga,LI Chun-meib,TANG Guo-zhanga,XING Qianc,LI Ruia,HAN Tong-lianga
a. Department of Ultrasound;b. Department of Radiology;c. Department of Rheumatism and Immunology,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao Shandong 266042,China

通讯作者：韩彤亮，副主任医师，青岛市市立医院东院超声科主任。

超声和MRI在类风湿性关节炎腕关节病变的对比研究

0 引言

1 资料与方法

2 结果

3 讨论