数字化病案统一信息服务平台的建立与应用
刘堃靖1，张红1，李力2
1.中国中医科学院广安门医院 计算机中心，北京 100053；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院 计算机中心，湖北 武汉 430030
[摘 要]目的建立统一的数字化病案信息平台，促进以患者为中心的信息资源整合与利用。方法分析当前病案数据来源，建立统一的数字化病案文档中心，对前期纸质病历利用翻拍和扫描技术进行数字化处理；对电子病历系统、各类报告系统的电子报告等医疗记录按统一格式文档实现存储，最终建成患者全生命周期的数字化病案信息平台。结果方便了医生、护士、科研人员对病案的浏览，进一步提升了病案的信息化临床应用。结论规范了病案管理流程，从整体上提升了病案科服务水平。
[关键词]数字化病案信息平台；电子病历；医院信息化
医院在长期的医疗服务中积累保存的大量纸质病案，存在存储位置受限，提档与归还工作效率低，保存不便、自然磨损，导致数据无法充分共享等问题。随着以电子病历为核心的医院信息建设的深入应用，在当前的病案归档管理的基础上，如何利用电子病历系统、医学影像存储与通讯系统（PACS）、放射学信息系统（RIS）、检验系统等临床各信息系统直接生成病案的电子文档；如何对前期对纸质病历利用翻拍和扫描技术进行数字化处理，最终建立统一的病案电子文档中心与服务平台，为临床、科研、患者提供统一的服务等都是值得研究和探索的问题[1-2]。
1 病案管理与信息服务需求分析
1.1 病案服务三阶段
笔者认为医院病案的归档管理建设上需要经历三个阶段：第一阶段：传统的纸质管理阶段，并开始建立了病案信息管理系统，病案首页实现电子化，方便纸质病案的查找与临床科研工作。第二阶段是对纸质病案的扫描数字化，实现了病案数字化影像管理，病案成为病案信息管理系统的重要组成[3]。在这个阶段病案首页以及病历文书包括入院记录、病程记录、医嘱单、检查检验单、手术记录、出院记录等纸质资料通过扫描数字化处理，实现了影像文件归档存储、电子化借阅。第三阶段：无纸化病案高级阶段。随着电子病历建设的不断深入，病案首页与病历文书实现电子化，病案进入无纸化，向临床、科研、患者提供更多信息化服务。
1.2 病案文档数据来源分析
医院目前的病案电子文档来源：首先是对纸质病案进行翻拍扫描的图片文件，将患者每次的病案内容完整扫描处理，文件大小适宜，不会对网络以及存储造成压力，文件清晰度满足后期放大、缩小、旋转等变换；其次是原有医生站系统使用病程功能产生的基于Word的病历文档文件；最后，电子病历等系统应用产生的数据信息，如病程记录、医嘱单，以及放射、检验、病理、心电等各类诊断报告系统产生的电子报告。这也是以后病历文件的主要来源，如何充分利用这些系统，及时生成电子化文件，建立统一病案电子文件中心数据库，也将大大降低病案科翻拍纸质病案工作量，减少资金投入。
1.3 系统权限控制分析
为了确保系统安全，同时又能保证临床及科研的各种需要，对于病案管理可以实现严格的分级权限管理，确保具有不同权限的人只接触相应范围的病案数据。对于不同人员进行分组授权：① 医务处、质控办及病案科工作人员，可以具备对病案全库进行管理、调阅、归档的权限；② 科主任，可以调阅本科室的病案信息；③ 科内医生，可以调阅本人管理的患者病案信息。
对于跨科室调阅，需要通过系统提交申请，病案科批复授权后方可浏览要求调阅的病历，同时可以为申请的病案设定阅读的时限等，以保证数据合理使用。对于一些特殊的病案可以进行锁定，被锁定的病案将无法在浏览器中被查询到。
1.4 提供优质查询服务
在数字化病案系统构建的过程中，病历文件数据是系统应用的基础，必须对不同来源的数据进行统一整合，与其他各应用系统集成，减少跨系统使用困难。为临床医生提供的病历电子文件，做到同一个患者的历次病历在同一个界面无缝连接和自由切换。方便患者及家属的病案复印需求，可通过借阅申请检索相关病历内容及打印输出，以减轻病案科工作人员的查询、复印工作量。
2 信息服务平台的组成与核心问题研究
2.1 服务平台的组成
服务平台由3层架构组成，见图1。
（1）数据层。数据文件来源于基于Word历史病历的文档、纸质病历扫描文档、电子病历系统、检查、检验、心电、病理等报告系统的电子病历转换的PDF文档，对这些文件按病案分类建立索引统一进行集中管理，形成病案电子文档中心，分别提供不同历史阶段的病历，为系统提供必须的数据支撑。
（2）集成与服务层。数据接口服务提供异构系统之间的接口服务，病案浏览服务提供各个系统对于病案浏览的支持，并管控不同人员对病历的浏览权限。
（3）业务应用层。主要对病案进行管理，包括对归档病历信息的数字化制作，为患者及家属提供病案打印，及病案查询等应用服务。提供全息视图展示患者全生命周期的就诊及住院情况，以及各移动终端对系统的访问。
图1 平台框架图
2.2 病案电子文档数据中心设计
对分布在各系统的原始数据进行合理的组织处理，生成规范化文档，并建立信息索引[4]。具体措施：① 各临床信息系统按规范统一生成PDF格式的病历内容文档；② 建立PDF文档的XML格式的说明文档，用于描述PDF文件内容的基本信息；③ 建立信息索引，不仅对翻拍的图片文件，PDF文件等病历文档与患者信息对应起来，产生索引库，用于信息检索，通过统一的服务提供给病案浏览器、打印工作站等系统使用。
2.3 病案文件分类处理设计
无论何种格式的病案电子文档必须进行分类处理。病案分类处理不仅是建立病案的索引信息与电子文档的路径对应的需要，也是实现分权限控制浏览的基础，为病案信息的电子化管理与利用，提供可靠基础数据。在分类定义上按照病案分类属性分类，包括病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、手术记录、知情同意书、护理记录、医嘱等。
根据各临床信息系统产生的电子文档的归类属性不同，在病案系统中建立文档中心分类与病案分类的映射关系，在后台定时导入，实现病案的自动分类处理；另外还需要考虑自动分类处理出错记录日志文件，采取人工干预保证数据的完整与正确。
针对极少必须纸质归档到病案科的数据，如患者或家属手签知情同意书，谈话记录等，还需先归档到病案科翻拍后再上传进行分类管理。
2.4 临床各应用点对信息的利用
病案数据的集中展现使信息化的临床应用得到进一步提升，推动了医疗移动医疗和远程医疗的全面普及，以及信息交换和共享[5]，通过全新的方式向临床医生，护士，科研等人员提供患者全生命周期的诊疗信息，同时帮助医生及时分析患者健康状况，作出最佳临床决策方案。
病案信息建设层面以人为本，不仅仅要体现“以患者为中心”，同时也要体现“以医务人员为主体”的流程优化与再造，对医疗服务的各个环节做出科学的安排[6-8]。
3 结语
数字化病案管理满足了标准化的要求，简化了病案管理流程，提高了工作效率，降低了各种费用；最大限度地方便了一线医护人员及患者查阅病历，为医院各级管理人员决策提供数据支持。
[参考文献]
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Establishment and Application of the Unifed Digital Medical Record Information Service Platform
Abstract：Objective To establish a unifed digital medical record information platform so as to promote the integration and utilization of patient-centered information resources. Methods Analysis of the current medical record data sources was made to establish a unifed digital medical record documentation center. Digital processing technology was applied for early paper medical records,including scanning and copying,the electronic medical record system and all kinds of electronic medical record report systems were stored in the unifed format for storage. As a result,a digital medical record information platform contained patients’ whole life cycle was established. Results The platform made it easy for doctors,nurses and researchers to browse the medical records to further enhance its informatization and clinical application. Conclusion The platform standardized the medical record management processes and promoted the overall service level of the medical record department.
Key words：digital medical record information platform;electronic medical records;hospital informatization
LIU Kun-jing1,ZHANG Hong1,LI Li2
1. Computer Center,Guanganmen Hospital,Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100053,China;2. Computer Center,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei 430030,China
[中图分类号]TP319
[文献标志码]A
doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2016.09.028
[文章编号]1674-1633(2016)09-0104-03
收稿日期：2016-01-14
修回日期：2016-02-14