Article Info

[摘要]目的分析不同分化程度的原发性小肝癌（Primary Small Hepatic Carcinoma，PSHC）的超声造影特征，探讨超声造影在小肝癌诊断和分级中的临床应用价值。方法回顾性分析47例PSHC患者的超声造影及病理资料，比较不同分化程度的PSHC病灶的超声造影定量参数，分动脉相、门脉相和延迟相，比较不同分化程度的PSHC病灶超声增强强度的差异，并将超声造影诊断结果与病理诊断结果相比较，分析超声造影的诊断准确率。结果47例患者的术后病理结果显示，高分化PSHC 22例、中分化PSHC 20例、低分化PSHC 5例。不同分化程度的PSHC病灶开始增强的时间及达峰时间相似（P＞0.05），但造影剂消退时间差异显著（P＜0.05）。在门脉相与延迟相，不同分化程度的PSHC病灶超声增强强度差异显著（P＜0.05），且分化程度越低，低增强强度的比例越高。超声造影正确诊断PSHC 43例，诊断符合率为91.49%。结论不同分化程度的PSHC病灶的超声造影表现存在一定差异，超声造影能够为小肝癌的临床诊断和分级提供重要参考依据。

[关键词]超声造影；原发性小肝癌；分化程度；动脉相；门脉相；延迟相

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率及死亡率极高，早期诊断和早期治疗是改善肝癌患者预后及提高其生存率的关键。原发性小肝癌（Primary Small Hepatic Carcinoma，PSHC）是指单个结节直径≤3 cm，或相邻癌结节直径总和＜3 cm的肝细胞癌，及早诊断小肝癌并确定其分化程度对临床采取正确的治疗手段具有重要意义[1]。常规超声对肝癌的定位、定性具有一定的敏感性及特异性，当患者合并肝硬化增生结节时定性诊断较为困难[2]。随着超声诊断仪和造影剂的发展及成熟，超声造影的临床应用逐渐普及[3]。本研究回顾性分析了47例经病理证实的PSHC患者的超声造影资料，探讨了不同分化程度的PSHC患者的超声造影表现，报道如下。

1 资料与方法

选取2011年11月～2014年11月间于本院行手术治疗的PSHC患者47例，所有患者均经手术病理证实，其中男28例，女19例；年龄38～70岁，平均（52.97±9.36）岁。病灶大小1.0～3.0 cm，平均（1.89±0.32）cm。38例患者血清甲胎蛋白（AFP）水平升高，其中19例AFP超过400 ng/mL。

使用GE E9超声诊断仪，探头频率3.0～12.0 MHz，内置造影特定成像技术对比谐波成像。造影剂选用Bracco公司生产的SonoVue，主要成分为脂质膜六氟化硫，微泡直径1～10 μm，平均2.5 μm，90%的微泡直径小于8 μm，pH值4.5～7.5，无肾毒性，安全性高[4]。

检查前嘱患者清淡饮食，常规行二维超声和彩色多普勒超声检查，观察肝脏大小、形态、内部回声、肝内管道及包膜等情况，然后探查病灶部位、大小、数目、边界、回声及内部血流信号等。将5 mL 0.9%氯化钠注射液注入SonoVue瓶装冻干粉剂，振荡混匀后用注射器抽吸2.4 mL。根据病灶深度调节机械指数，启动反向脉冲谐波造影模式。然后从患者肘部浅静脉一次性注入造影剂，注射时间控制在2～3 s。注入造影剂的同时启动造影程序，仪器内置录像装置记录造影全过程，时间为 6 min。

观察造影剂开始增强的时间、达峰时间、消退时间以及增强强度随时间的变化，并比较组间均值的差异。以周围正常肝组织回声作为参照，将病灶增强强度与其进行对比，若病灶回声高于对照为高增强，若病灶回声与对照增强强度相同为等增强，若病灶回声低于对照为低增强，参照欧洲医学和生物学超声协会联盟制定的超声造影应用指南[5]将肝脏超声造影分为动脉相（10～40 s）、门脉相（41～120 s）和延迟相（121～360 s），在不同时相分别比较组间增强强度的差异。将超声造影诊断结果与病理诊断结果进行对比，计算超声造影的诊断准确率。

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，开始增强的时间、达峰时间及消退时间比较采用多因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验。增强模式比较采用趋势性χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

47例患者的术后病理结果显示，高分化PSHC 22例、中分化PSHC 20例、低分化PSHC 5例。

随着PSHC分化程度的降低，造影剂开始增强的时间、达峰时间变化不显著（P＞0.05），但消退时间显著缩短（P＜0.05），具体结果见表1和图1～3。

表1 不同分化程度的PSHC的超声造影表现比较

图1 造影剂注入17 s后病灶区开始强化，即此时造影剂开始进入病灶（左侧为普通二维超声图像，右图为超声造影图像，下同）。

图2 造影剂注入22 s后病灶区增强强度达峰值，即此时病灶内进入的造影剂最多。

图3 造影剂注入83 s后病灶区增强快速消退，即此时造影剂快速退出病灶。

在门脉相与延迟相，不同分化程度的PSHC增强强度差异显著（P＜0.05），且分化程度越低，低增强强度的比例越高；在动脉相，不同分化程度的PSHC增强强度差异不显著（P＞0.05），具体结果见表2。

47例患者中，超声造影正确诊断PSHC 43例，与病理诊断结果的符合率为91.49%。超声造影对不同分化程度PSHC的诊断结果与病理诊断结果差异不显著（P＞0.05），具体结果见表3。

表2 不同分化程度PSHC超声造影动脉相、门脉相、延迟相增强强度比较[n (%)]

表3 超声造影诊断结果与病理诊断结果比较[n (%)]

3 讨论

目前，肝癌死亡率居我国恶性肿瘤死亡率的第3位，每年死于原发性肝癌的患者人数占世界肝癌死亡总人数的45%，肝癌好发于40～50岁人群，约40%的患者就诊时没有症状[6]。原发性肝癌患者术后5年的生存率不足5%，尽早诊断和确定肝癌分化程度，采取相应的治疗措施是提高肝癌临床治疗效果的关键[7]。小肝癌又称为早期肝癌或亚临床肝癌，呈浸润性和膨胀性生长，肿块外形完整，轮廓清楚，70%～90%的小肝癌有包膜，给常规超声诊断带来了一定困难[8]。肿瘤血流灌注特点可以反应其性质，可作为良恶性鉴别诊断的重要依据。大多数小肝癌的血液供应来源于肝动脉，仅有少部分肝癌由门静脉供血或肝动脉及门静脉双重供血[9]，因此，小肝癌的超声造影表现与其血流动力学特点密切相关[10]。超声造影的时间-强度曲线形态与病灶血管的数量、结构和分布等病理基础有关，为小肝癌的早期诊断和分级提供了新的思路[11]。

小肝癌动脉期造影剂快速增强，呈“快进”特点，当病灶内造影剂迅速廓清时，正常肝实质才开始强化，肝组织的回声强度明显高于肿瘤内回声；延迟期造影剂快速消退，呈典型的“快出”现象。主要病理基础为90%以上的小肝癌由肝动脉供血，血供较丰富，并伴有大量异常增生的滋养血管，且这些滋养血供迂曲、不规则，周边包绕血管，或交织成网状，或有分支伸入[12]，而约80%周围肝实质由门静脉供血，二者开始增强的时间完全不同，所以“快进快出”是小肝癌的重要特征[13]。进一步分析显示，不同分化程度PSHC的造影剂开始增强的时间、达峰时间相似，但随着分化程度的增高，消退时间逐渐增加，即大部分中-低分化小肝癌呈“快进快出”型，而大多数高分化小肝癌呈“相对快进慢出”型。陈琼等[12]报道，不同分化程度的小肝癌动脉期增强程度无显著性差异，但消退时间又分为“快出”和“慢出”两种类型，“快出”型主要为低分化肝癌，“慢出”型主要为高或中分化肝癌。李振燕等[14]报道，分化低的肝癌由于动脉供血占主导地位，动脉期高增强后会很快消退至低增强。绝大多数肝癌在门脉期或延迟期的造影剂退出明显，呈低增强，小肝癌常合并动静脉瘘，造影剂还可直接经动静脉瘘被迅速廓清而呈现快速退出的现象[15]。高分化肝癌由于假性纤维包膜未形成或不完整、缺乏新生动脉血管、多为门静脉和肝动脉双重供血等病理特点，其造影剂消退时间延长，呈“快进慢出”现象。

本研究中，多数病灶在动脉相呈高增强，在门脉相和延迟相呈等增强或低增强，为典型的“高-等-低”或“高-低-低”模式，占全部病例的89.16%。在门脉相与延迟相，不同分化程度的PSHC增强强度有显著差异。门脉相和延迟相造影剂消退时间随着PSHC分化程度的降低而缩短，提示PSHC的门静脉血供状况与其分化程度密切相关。根据小肝癌的门脉相与延迟相超声造影增强强度对其分化程度作出初步判断具有一定的可行性[12]。超声造影对PSHC的诊断准确率为91.49%，表明超声造影对小肝癌的诊断具有较高的临床价值。本组4例患者超声造影诊断错误，其中3例因其病灶超声造影呈良性病变灌注特征而被误诊；1例因其超声造影表现为动脉相、门脉相同步增强，延迟相轻度廓清而被误诊为血管瘤。当临床高度怀疑恶性病变，而患者超声造影却无典型灌注特征时，应结合临床资料进一步加以鉴别。

综上所述，小肝癌的超声造影灌注特征与其病理分化密切相关。超声造影对PSHC的诊断准确率较高，通过分期增强模式可以初步判断小肝癌的分化程度，对临床选择合适的手术方法、介入治疗途径等具有重要的参考价值。

[1] 董继红,冉兰兰,房小红.超声造影技术对小肝癌的临床价值[J].中国肿瘤临床与康复,2013,20(5):440-442.

[2] 罗志芬.超声检查诊断肝癌的临床价值[J].基层医学论坛,2011, 15(11):1044-1045.

[3] 孟繁坤,张娠,穆晓洁,等.超声造影在肝硬化结节与小肝癌的诊断与鉴别诊断中的价值[J].临床超声医学杂志,2009,11(3):155-158.

[4] 张丽平,王永莉,刘燕,等.彩色多普勒超声和超声造影诊断小肝癌的临床应用价值[J].中国现代医生,2014,52(29):54-56.

[5] Claudon M,Cosgrove D,Albrecht T,et al.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS)–update 2008[J].Ultraschall Med,2008,29(1):28-44.

[6] 孙志强,袁庆海,包海山,等.肝硬化结节癌变影像学诊断及介入治疗进展[J].中国误诊学杂志,2008,8(24):5807-5809.

[7] 乔英艳,王兴华,马霞,等.肝脏局灶性病变超声造影与增强CT动脉期增强特征的对比研究[J].中国超声医学杂志,2013,29(1):48-50.

[8] 司芩,钱晓莉,黄声稀,等.原发性肝癌超声造影特征及其与病理相关性研究[J].临床肿瘤学杂志,2011,16(1):50-53.

[9] Seitz K,Bernatik T,Strobel D,et al.Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) for the characterization of focal liver lesions in clinical practice(DEGUM Multicenter Trial):CEUS vs MRI-a prospective comparison in 269 patients[J].Ultraschall Med,2010,31(5):492-499.

[10] 陈保君.小肝癌的影像学诊断进展[J].当代医学,2012,18(14):22-23.

[11] Germani G,Hytiroglou P,Fotiadu A,et al.Assessment of Ultrasonic evaluation in liver fibrosis and cancer of the liver: an update[J].Semin Liver Dis,2011,31(1):82-90.

[12] 陈琼,司芩,钱晓莉,等.小肝癌的超声造影特征及其与病理分化程度相关性的临床研究[J].临床肿瘤学杂志,2014,19(4):342-345.

[13] Numata K,Luo W,Morimoto M,et al.Contrast enhanced ultrasound of hepatocellular carcinoma[J].World J Radiol,2010,2(2):68-82.

[14] 李振燕,杜瑞清,叶丽红,等.小肝癌及癌前病变超声造影表现与病理分化程度的关系研究[J].河北医药,2014,36(23):3630-3631.

[15] 范智慧,陈敏华,戴莹,等.原发性肝细胞癌不同分化程度超声造影模式分析[J].中华医学超声杂志(电子版),2006,3(3):152-154.

Study on the Application of Contrast-Enhanced Ultrasound in Diagnosis of Primary Small Hepatic Carcinoma with Different Degrees of Differentiation

MI Bo
Department of Ultrasound, The People’s Hospital of Tongliang District, Chongqing 632560, China

Abstract：ObjectiveTo analyze the characteristics of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) of primary small hepatic carcinoma (PSHC) with different differentiated degrees so as to investigate the clinical effectiveness of application of CEUS in diagnosis and classification of this disease.MethodsA retrospective analysis of CEUS data of 47 patients with PSHC confirmed by surgery and pathology was made. Quantitative parameter of CEUS for PSHC with different differentiated degrees was compared. Enhanced intensity among differentiated degree groups was compared in arterial phase, portal phase and delayed phase. Compared to pathological examinations, the diagnosis accordance rate of CEUS was analyzed.ResultsAccording to the postoperative pathological results of 47 patients, 22 cases were well differentiated, 20 cases were moderately differentiated and 5 cases were poorly differentiated. Both the arrival time and peak time were similar in PSHC with different degrees of differentiation, without statistically significant difference (P＞0.05), but with statistically significant difference compared with the time to contrast washout (P＜0.05). There was significant difference of enhanced intensity among differentiated degree groups in the portal phase and delayed phase (P＜0.05). As the differentiated degree grew, the proportion of low enhanced intensity increased. 43 patients with PSHC were correctly diagnosed by CEUS, with a pathological diagnostic accordance rate of 91.49%.ConclusionCertain differences were seen between the CEUS characteristics of PSHC with different differentiated degrees . CEUS provided important references for clinical diagnosis and classification of PSHC.

Key words：contrast-enhanced ultrasound; primary small hepatic carcinoma; degree of differentiation; arterial phase; portal phase; delayed phase

超声造影在不同分化程度的原发性小肝癌诊断中的应用研究

1 资料与方法

2 结果

3 讨论