国产与进口支架性能比较和PCI术后益气活血中成药抗黏附效果分析
姜天童1，高琰2，鲁卫星1
1.北京中医药大学第三附属医院 心内科，北京 100029；2.郑州大学第三医院 检验科，河南 郑州 450001
[摘 要]目的在比较国产和进口支架性能的基础上，评价益气活血中成药联合西药抗黏附效果，为经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）术后益气活血中成药的临床使用提供依据。方法采用Meta分析对数据库中从建库时间至2016年5月发表的PCI术后患者的随机对照试验进行系统评价。纳入9篇文献，共1173例患者，各个研究基线资料具有可比性，均报道为随机方法。评价指标包括国产和进口支架血管再狭窄例数和益气活血中成药联合西药治疗PCI术后细胞间黏附分子-1（ICAM-1）水平。结果国产支架与进口支架血管再狭窄发生例数 [OR=1.11，95%CI（0.51，2.40），Z=0.26，P=0.80]；常规西药与益气活血中成药联合西药治疗PCI术后患者的ICAM-1水平 [MD=-51.37，95%CI（-79.91，-22.83），Z=3.53，P=0.004]。结论对使用国产和进口支架的患者进行PCI术后随访12～24月，患者的血管再狭窄发生例数无统计学差异，国产与进口支架效果相似；益气活血中成药联合西药对PCI术后抗黏附效果明显优于常规西药单独使用。
[关键词]经皮冠状动脉介入治疗术；血管再狭窄；益气活血中成药；冠心病；细胞间黏附分子-1
经皮冠状动脉介入治疗术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是目前治疗冠心病(Coronary Heart Diseases，CHD)的有效手段之一，其对患者创伤小、恢复快、成功率高等优势极大改善了CHD患者的预后和生活质量[1]。但是由于PCI术并未消除动脉粥样硬化的形成基础[2]，术后不良心血管事件的发生已成为影响PCI术后患者远期疗效的主要因素之一。血管内细胞之间的黏附所导致的血管再狭窄是PCI术后出现不良反应的主要诱因之一，PCI分别采用国产和进口支架效果如何、术后采用益气活血中成药联合常规西药治疗效果是否能更好抵御血管内细胞之间黏附等一系列问题越来越受到临床的重视。有研究通过对CHD患者PCI术介入前后多时点信息分析，其证候主要为气虚痰浊、肾虚血瘀、肝气郁结、脾气亏虚、心气亏虚、气阴亏虚[3]。本研究在比较国产和进口支架PCI术后血管再狭窄的基础上，确认不同支架效果，防止由于支架不同导致的Meta分析的偏差，达到客观评价益气活血中成药联合西药抗黏附效果的目的，为PCI术后患者益气活血中成药的临床使用提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
根据Cochrane系统评价员手册，制定研究的纳入与排除标准[4]。
1.1.1 文献纳入标准
（1）所有文献均为临床随机对照试验。
（2）使用国产和进口支架进行PCI术后随访12～24月，统计患者的血管再狭窄发生情况。所有纳入试验研究的患者均为明确诊断为CHD，并且接受PCI术后治疗的患者。
（3）干预措施均为治疗组为益气活血类中成药（益心舒胶囊、麝香保心丸、芪参益气滴丸、脑心通胶囊、养心氏片、参芍口服液）联合常规西药，对照组为常规西药。
（4）所有纳入的文献必须能够提取以下数据之一：术后再狭窄发生率、细胞间黏附分子-1（Intercellular Cell Adhesion Molecule-1，ICAM-1）水平。
1.1.2 疗效评判标准
疗效指标：按照中华医学会心血管学会中有关冠心病的诊断和治疗指南及冠心病心绞痛心电图改善的评定标准，采用半定量积分法进行判定。通过随访了解，随访内容包括冠脉再狭窄，征得患者同意后行冠状动脉造影检查，符合冠脉内支架植入术后再狭窄的标准。术后再狭窄判定标准为冠状动脉造影提示原支架内或支架边缘5 mm 以内的管腔直径狭窄范围达50%及以上，随访时发现血管内径丢失大于术后管腔内径净获得的一半以及是否出现主要不良心血管事件。
理化指标：检测并记录CHD患者PCI术后ICAM-1水平。
1.2 检索策略
计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、中国期刊全文数据（CNKI）、维普中文科技期刊全文数据库（VIP）、Embase和万方数据（WanFang Data），检索时限均从建库时间至2016年5月。应用数据库筛选检索式检索以上数据库，检索词为“益心舒胶囊”、 “麝香保心丸”、“芪参益气滴丸”、“脑心通胶囊”、“养心氏片”、“参芍口服液”、“经皮冠状动脉介入术”、“PCI术后”、“急性心梗PCI术后”，对所有符合纳入标准的参考文献进行逐条检索。
1.3 文献筛选与资料提取
两名评价员根据事先设计的资料提取表独立完成浏览文献题目摘要、初筛、全文阅读、评价及确定纳入研究，并交叉核对文献纳入和排除情况。如存在争议，通过互相讨论或交由第三方协助判断。
1.4 数据分析与综合
在对符合纳入要求的文献进行Meta分析前，先进行文献的异质性统计学检验。采用χ2检验，并应用I2指数对纳入的文献研究进行异质性检验。各研究之间异质性的大小用I2的百分比来衡量。如果I2值＜25%，则表明各研究间存在的异质性较小；I2值处于25%～50%之间，则说明为各研究间具有中度异质性，研究资料的合并可以应用固定效应模型；若I2值＞50%，则认为各研究之间具有相对高度的异质性，需要对文献进行亚组分析，必须找出文献之间异质性的来源。
应用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.2 软件对纳入的文献进行统计学分析，并对所得的结果作森林图和漏斗图。计数资料采用优势比（Odds Ratio，OR）、连续变量使用加权均数差（Weighted Mean Difference，WMD）作为效应尺度，计量资料应用标准化的均数差（Standardized Mean Difference，SMD）作为效应合并指标。各效应量均以95%CI表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
经逐层筛选，最终9篇中文文献入选。所有研究均在国内进行，共纳入9个随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCT），共1173例患者。
2.2 Meta分析结果
2.2.1 国产与进口支架再狭窄数比较
纳入5篇文献[5-9]，共916例患者。各研究基线资料具有可比性，均报道为随机方法。Meta分析结果显示：再狭窄发生例数[OR=1.11，95%CI （0.51，2.40），Z=0.26，P=0.80]。说明使用国产支架和进口支架行PCI术后随访12～24月，CHD患者的血管再狭窄发生例数无统计学差异，见图1。
2.2.2 ICAM-1水平
4个RCT研究，共纳入257例PCI术后患者[10-13]，包括128例益气活血中成药联合常规西药治疗组患者和129例常规西药单独治疗组患者。经检验，两组研究间可见统计学异质性[P=0.004，I2=77%]，考虑研究间具有临床比较同质性，采用随机效应模型进行合并。Meta分析结果显示，益气活血中成药联合常规西药治疗组患者的ICAM-1水平明显低于对照组[MD=-51.37，95%CI （-79.91，-22.83），=3.53，P=0.004]，见图2。
2.3 敏感性分析和发表偏倚
剔除1篇纳入文献后，对剩余纳入文献进行合并分析，结果没有发生显著性改变，表明敏感性分析较好，提示不存在发表偏倚。
3 讨论
以改善冠状动脉血供和降低心肌耗氧为主要目的，PCI术被公认为最安全有效地恢复心肌再灌注的治疗方式，尤其是对于严重狭窄或已经闭塞的管腔，PCI术已成为不可替代的治疗手段。然而，PCI术后常伴胸痛、胸闷、心悸、冠状动脉栓塞和血栓形成，无复流现象，支架内再狭窄等，这些不良事件的发生涉及复杂的机制。随着PCI等治疗心肌梗死方法的推广应用，心肌缺血再灌注损伤越来越成为临床常见的病理现象[14]，再狭窄既包括CHD的病理生理机制，又受到手术等外源性因素的影响。
图1 使用国产和进口支架PCI术后12-24月再狭窄例数发生的Meta分析
图2 益气活血中成药联合常规西药治疗与常规西药单独治疗PCI术后ICAM-1水平的Meta分析
目前冠状动脉内支架有金属裸支架、药物涂层支架、生物降解支架以及新型支架（如放射性血管支架、静脉覆盖支架和基因支架等）[15]。如何选择适宜的支架，以取得最佳的治疗效果,是目前医学界研究的热点。本研究使用国产和进口支架进行PCI术后随访12～24月，患者的血管再狭窄发生例数无统计学差异，国产与进口支架效果相似；PCI术后＞24月随访比较国产和进口支架病历很少，今后应进一步搜集相关文献研究。
从中医角度来看，冠心病心绞痛属于中医“胸痹”、“心痛”的范畴，病因病机为本虚标实、虚实夹杂[16]。脏腑气虚,气行则血行,气虚则无力推动血脉,脏腑、经络等组织器官的生理功能减退而致血瘀停聚[17]。益气活血中成药主要包括活血祛疲类的复方丹参滴丸与速效救心丸，益气类的生脉注射液与参麦注射液，也有兼并益气活血类的苗参益气滴丸、通心络、通冠胶囊等药物。本研究首次系统地分析了较全种类的益气活血中成药干预PCI术后并发症的临床意义，对纳入的病历进行系统评价后，分析结果表明益气活血中成药联合常规西药治疗PCI术后再狭窄例数均比对照组明显减少。因此，益气活血中成药联合常规西药对PCI术后患者的治疗能够在一定程度上改善他们的生活质量。
PCI术后ICAM-1的释放可能导致术后心血管事件发生，ICAM-1对不稳定斑块破裂及再狭窄形成的影响很大[18]。ICAM-1在静息的血管内皮细胞(Vascular Endothelial Cell，VEC)上呈低水平表达，通过与VEC表面上的特异性受体结合而发挥其生物学活性。因此，益气活血中成药联合常规西药治疗PCI术后患者能够加强抗炎治疗，从而可以降低远期临床心血管事件发生率。
综上所述，益气活血中成药联合常规西药治疗PCI术后患者能在一定程度上降低血管再狭窄发生例数，改善VEC抗黏附功能，这给临床上PCI术后患者的选药提供了依据。
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Comparison of the Restenosis Rate between the Domestic and Imported Stent & the Anti-Adhesion Effects of Application of Chinese Traditional Medicine for Supplementing Qi and Activating Blood in Post-PCI Patients
JIANG Tian-tong1, GAO Yan2, LU Wei-xing1
1. Department of Cardiovascular, Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital, Beijing 100029, China; 2. Department of Clinical Laboratory, the Third Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou Henan 450001, China
Abstract：ObjectiveTo assess the anti-adhesion effects of combination of application of Chinese traditional medicine for supplementing Qi and activating blood & western medicine based on the systematical comparison of the restenosis rate between the domestic and imported stent so as to provide the basis for the clinical application of Chinese traditional medicine for supplementing Qi and activating blood in treatment of post-PCI (Percutaneous Coronary Intervention) coronary heart diseases.MethodsAll the randomized controlled trials (RCT) on treatment of post-PCI coronary heart diseases that were published in the database from the establishment of the database to May 2016 were retrieved and analyzed by using Meta analysis. Altogether 9 pieces of paper and 1173 patients were enrolled in the study. The baseline data of each study were comparable and all the studies were reported to use the stochastic methods. Evaluation indicators included the restenosis number of the domestic and imported stent as well as the effects of combination of application of Chinese traditional medicine for supplementing Qi and activating blood & western medicine on the ICAM-1 (Intercellular Cell Adhesion Molecule-1) levels of post-PCI patients.ResultsThe vascular restenosis rate of the domestic and imported stent was [OR=1.11, 95%CI (0.51, 2.40), Z=0.26,P=0.80]; while, the ICAM-1 levels for post-PCI patients treated with the combination of application of Chinese traditional medicine for supplementing Qi and activating blood & western medicine were [MD=-51.37, 95%CI (-79.91, -22.83), Z=3.53,P=0.004].ConclusionAccording to the 12- to 24-month follow-up of post-PCI coronary heart disease patients treated with the domestic and imported stent, the myocardial infarction recurrence of patients treated with the domestic stent was similar to those treated with the imported stent, without statistically significant differences. The combination of application of Chinese traditional medicine for supplementing Qi and activating blood & western medicine demonstrated remarkably better effects than the single application of western medicine on the ICAM-1 levels of post-PCI patients.
Key words：percutaneous coronary intervention; vascular restenosis; Chinese traditional medicine for supplementing qi and activating blood; coronary heart diseases; intercellular cell adhesion molecule-1
[中图分类号]R654；R243
[文献标志码]A
doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2016.08.011
[文章编号]1674-1633(2016)08-0044-03
收稿日期：2016-07-04
基金项目：国家自然科学基金（81273691）。
通讯作者：鲁卫星，教授，主任医师，主要研究方向为中西医结合治疗心血管疾病。