Article Info

许昌凤a，玛依努尔·买买提明a，宋鹏远a，伊力哈木·托合提b，刘纯红a

新疆医科大学第二附属医院 a.超声科；b.骨科，新疆乌鲁木齐 830063

[摘要]目的探讨高频彩色多普勒超声对足及踝部外伤性病变的诊断价值。方法回顾性分析本院2013年1月～2015年9月收治的疑似足及踝部外伤性病变的47例患者的高频彩色多普勒超声检查结果，观察其声像图改变及特征，并将超声检查结果与MRI、X线检查结果及手术病理结果进行对比分析。结果与手术病理结果比较，高频彩色多普勒超声诊断I型、II型、III型韧带损伤的诊断符合率分别为71.4%、76.9%、80.0%；与MRI检查结果比较，超声诊断肌腱损伤的符合率为93.8%；超声对骨折的诊断结果与X线诊断结果一致性较好。结论高频彩色多普勒超声对足及踝部外伤性病变具有较高的诊断价值，可作为足及踝部外伤的常规影像学检查方法。

[关键词]高频彩色多普勒超声；MRI；X线；足及踝部外伤性病变

足踝部因负重且活动频繁，受伤的机会相对较多；同时足踝部解剖结构细微，组织结构众多、复杂，病变种类繁多，损伤后如若治疗不当可能发展为慢性踝关节不稳定，严重影响患者日后的生活质量。本研究回顾性分析了47例足及踝部外伤性病变患者的高频彩色多普勒超声声像图改变情况，总结了其特征，并与相应的手术病理结果、MRI及X线检查结果进行了对比分析，旨在探讨高频彩色多普勒超声对足及踝部外伤性病变的诊断价值。

1 资料与方法

回顾性分析本院2013年1月～2015年9月收治的47例疑诊为足及踝部外伤性病变患者的高频彩色多普勒超声声像图的改变情况。其中，男31例，女16例；年龄24～73岁，平均48.4岁；病程时间1 h～7 d。研究对象均常规行MRI、X线检查，其中25例韧带损伤患者于检查后7 d内进行外科手术治疗。排除标准：对于随访过程中未行MRI、X线常规检查的足及踝部损伤患者。

使用Philips IU-Elite、Philips IU22两台高频彩色多普勒超声诊断仪，应用频率为9～17 MHz的高频线阵探头。选择两名资深超声医师对受检者进行相关检查，令患者充分暴露损伤部位，采用直接扫查法，即将探头直接放置于涂有耦合剂的患处。嘱患者采取坐位，跟腱检查时取俯卧位，双足自然下垂于检查床边。首先询问病史，在患者主诉最痛处进行纵切扫查，逐层显示皮肤、肌肉和肌腱走向及附着点、韧带、关节及骨骼等，然后进行横切观察，并以对侧（健侧）作对比，进行实时动态观察，发现异常后应用彩色多普勒超声观察血流情况。

检查过程中主要观察韧带、肌腱等损伤的部位、厚度、连续性、运动时的张力和活动度、内部回声类型、血流分布情况、周边有无血肿、关节间隙有无积液、双侧对比情况以及周围结构的改变，比如是否伴有骨折、软骨损伤等。

使用SPSS 13.0统计软件，采用秩和检验对两独立样本进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义；采用Fisher确切概率法对超声诊断结果和MRI检查结果的符合率进行比较；采用Kappa检验对超声与X-Ray两种方法诊断足踝部骨折的一致性进行评价。

2 结果

47例患者中，韧带损伤31例，其中I型11例，II型15例，III型5例；肌腱损伤16例，其中肌腱断裂6例，肌腱不全撕裂10例；损伤后伴随足踝部骨折21例。

47例患者中，经超声诊断为韧带损伤31例，均为单侧肢体损伤。依据韧带损伤的程度由轻到重分为3种类型[1]：I型（挫伤）、II型（部分撕裂伤）、III型（完全撕裂伤）。双侧对比条件下，11例I类损伤患者于声像图上可见到韧带肿胀增厚，回声减低，其内丝状结构模糊或者消失，纤维走形尚连续；15例II类损伤患者韧带发生肿胀，回声增粗增强，韧带部分连续性中断，断端间隙内有积液；5例III类损伤患者韧带正常结构消失，纤维连续性完全中断，断端挛缩，代之以混合性回声区改变，动态扫查时断端无回声区间距增大（图1）。

图1 左侧距腓前韧带断裂患者超声声像图，示等回声，连续性于距骨端回声中断，术后诊断为韧带断裂，与超声诊断相符。

31例经超声诊断为韧带损伤的患者中，I型11例，II型15例，III型5例。其中，4例I型、2例II型韧带损伤患者坚持选择保守治疗，余下25例患者均接受外科手术治疗，术后诊断符合I型的5例，II型的16例，III型4例。将已行手术治疗的25例韧带损伤患者的超声诊断结果与手术病理结果进行了对比，显示韧带各型损伤的超声诊断例数与手术符合例数基本吻合（P＞0.05），具体结果见表1。

表1 韧带损伤超声诊断结果和手术病理结果比较（例）

经超声诊断为肌腱损伤16例。6例肌腱断裂声像图表现为受累肌腱连续性中断，肌腱近端断端处挛缩，远端略肿胀增粗，结构紊乱，患处被动运动时可见低或无回声裂口；10例肌腱不全撕裂声像图上表现为部分肌腱纤维连续性中断，受累肌腱肿胀增粗，回声紊乱，肌腱内可见局灶性低回声区（图2）。

图2 左跟腱不全撕裂患者超声声像图，示部分肌腱连续性中断，结构紊乱，内回声模糊，周围伴有积液，术后诊断为肌腱不全撕裂，与超声诊断相符。

与MRI检查结果比较，超声诊断肌腱损伤的符合率为93.8%。具体结果见表2。

表2 肌腱损伤超声诊断结果和MRI检查结果的符合率情况（例）

2.3 高频彩色多普勒超声对足及踝部其他软组织损伤的诊断分析

47例患者均可见不同程度的皮下软组织水肿增厚；20例韧带损伤和16例肌腱损伤患者伴随有关节腔积液，部分透声欠佳，其中，有两例患者超声诊断为跟腱止点处滑囊炎，声像图上表现为跟腱止点处与跟骨间积液回声，内透声尚可，彩色多普勒于跟腱处未检出明显血流信号分布（图3）。

图3 右跟腱止点处滑囊炎患者超声声像图，示局灶性无回声区，CDFI未检出明显血流信号分布。

21例经超声诊断为隐匿性或撕脱性骨折的患者中，外踝骨折8例、内踝骨折5例、距骨骨折5例、第五跖骨骨折3例。骨折于超声声像图上表现为局部骨皮质上翘或凹陷，连续性中断，韧带断裂区附近可见层状高回声，骨折部位软组织肿胀明显（图4）。

图4 左侧距腓前韧带腓骨小头附着处撕脱骨折患者超声声像图，示骨皮质回声中断约4.2 mm，呈层状高回声，距骨骨皮质稍隆起，术后诊断为外踝撕脱骨折，与超声诊断相符。

高频超声与X线对足踝部骨折的诊断结果中，有3例不相符，44例相符。比较结果显示，两种诊断方法对于足踝部骨折的诊断一致性较好（Kappa=0.871）。具体结果见表3。

表3 高频超声与X线诊断足踝部骨折的比较（例）

本研究中，25例韧带损伤患者接受手术治疗，剩余6例选择保守治疗。其中，1例III型韧带损伤患者合并有左三踝骨折，于术后一月出现左下肢活动受限，超声随访于胫前动脉后方可见金属钢钉样强回声，胫前动脉外侧腓深神经近心端局部肿胀增粗，直径约1.9～2.0 mm（健侧直径约1.5～1.6 mm），内部结构欠清晰，超声提示：左侧腓深神经挤压征。两例II型韧带损伤患者保守治疗3个月后超声随访显示韧带撕裂处未完全愈合，其余4例韧带损伤患者虽已愈合，但是损伤处回声水平仍低于健侧。

3 讨论

足及踝部外伤性病变在临床上十分常见，由于足踝部解剖结构细微，组织结构复杂，损伤时极易累及周围组织；同时踝关节又是人体大关节中位置最低、承重最大的关节[2]，担负着人体行走和承重的功能。因此，一旦漏诊或误诊，致残率较高，会严重影响患者日后的生活质量。因而，通过影像学诊断为该病的临床治疗提供精确依据尤为重要。

在足及踝部外伤性病变中，踝关节扭伤是发病率最高的运动损伤，而踝关节损伤又以外侧副韧带多见，大约占踝关节损伤的90%[3]。何秀珍等[4]研究显示，踝关节各侧副韧带中最常损伤的是外侧距腓前韧带。对于距腓前韧带损伤的诊断，超声诊断准确率可达90%[5]；而距腓后韧带由于受到外踝遮挡，超声显示困难，但是踝扭伤很少累及此韧带[6]。本次对足踝部31例韧带损伤的研究中，距腓前韧带损伤占58.1%，跟腓韧带损伤占19.4%，内侧三角韧带损伤占19.4%，背侧lisfranc韧带损伤占3.2%。研究结果与报道一致。其中，背侧lisfranc韧带属于lisfranc韧带复合体（包括：背侧、足底和骨间3条[7]），该韧带复合体位于跖跗关节。骨间lisfranc韧带是最粗壮的，而背侧lisfranc韧带则是最薄弱的[8]。由于狭窄的内侧楔骨与第二跖骨存在间隙，使得超声声束难以穿透骨间韧带，因此显示效果欠佳。有研究表明[9]，可利用背侧lisfranc韧带作为判断骨间lisfranc韧带是否撕裂的间接征象。本研究中，1例背侧韧带损伤患者经术后证实未存在骨间韧带撕裂。临床上对于韧带等急性软组织损伤，通常首选的影像学检查方法是MRI，但目前尚未普及。有研究表明[10]，对于踝关节外侧副韧带损伤的诊断，MRI和超声均具有较高的敏感性和特异性。Joshy等[11]研究表明，踝关节的韧带走形较为复杂，若要在MRI图像相同层面上显示出韧带全长情况，必须采用较为合适的角度进行扫描。如若扫描角度掌握不当，则会影响诊断效果，而超声追踪韧带走形较为容易。对于损伤后韧带连续性的追踪，高频超声优于MRI。

本研究以手术病理结果为诊断金标准，显示高频超声对I型、II型、III型韧带损伤诊断符合率分别为71.4%、76.9%、80.0%，韧带各型损伤的超声诊断例数与手术符合例数比较一致。本研究中，高频超声误诊6例，包括I型损伤两例，II型损伤3例，III型损伤1例。其中，两例为韧带撕裂急性期出血，周边软组织肿胀增厚，误诊为韧带增厚；3例可能由于患者体位配合不佳，撕裂韧带未能拉紧，断端未能充分显示；另外1例为跖跗关节处的背侧lisfranc韧带慢性损伤，其正常结构完全消失，将原韧带部位软组织误诊为断裂的韧带。

董相宇等[10]研究报道，对于合并有肌腱损伤和关节腔积液的损伤，高频超声和MRI均能作出准确判断。本研究结果显示，高频超声诊断结果与MRI检查结果相比，对肌腱不全撕裂和肌腱断裂的诊断符合率分别为90.0%、100%，与董相宇的研究结果相一致。其中，1例超声诊断结果与MRI不符，可能是由于肌腱慢性撕裂其断端间的血肿机化，回声增强，因此超声误诊为肌腱不全撕裂。

正常生理情况下，关节腔内会存在少量的关节滑液，它是滑膜下血管及淋巴管滤过来的液体，对关节起着润滑和保护作用。当受到创伤时，常合并有关节腔积液积血，高频超声能发现2 mm左右的积液，它是诊断关节腔积液的有效手段。当积液量大时，超声对足踝部韧带、滑膜、软骨等结构的显示更为清晰，便于医师分析引起积液的原因。本研究中，20例韧带损伤和16例肌腱损伤患者均经超声探及伴有不同程度的关节腔积液，部分透声欠佳。

足踝部外伤有时还合并有骨骼系统的损伤。踝关节骨折约占全身骨折的3.9%，发生率居关节内骨折首位[11-12]。谢兴等[13]研究表明，部分踝关节扭伤患者伴有韧带止点处撕脱骨折。多数撕脱性骨折由于体积小，50%病例在标准X线片上呈阴性，因此诊断该类骨折较为困难。肌肉骨骼损伤传统诊断方法主要是利用X线进行首诊，但X线对软组织的分辨率低，因此其应用受到限制[14]。而高频超声因其具有较高分辨率、实时动态观察、双侧对比等优点，对于一些隐匿性骨折，不仅可显示骨皮质回声连续性中断，避免X线影像重叠的缺陷，而且能够清晰显示周围软组织的损伤情况，比如排除可能同时存在的韧带损伤。国外学者Ekinci S、Canagasabey MD等[15-16]研究指出，在诊断足踝部骨折方面，超声具有较高的灵敏度和特异度。

本研究中，高频超声与X线对骨折的诊断结果中，44例相符，3例不相符，二者诊断一致性佳。其中，1例X线观察到右足舟状骨骨折而超声显示阴性，可能原因为：① 足舟骨表面形态结构极不规则，而高频超声只能从其背侧进行扫查，声束穿透受限制，影响了骨折的检出；② 高频超声对于足踝部骨折的检出也受到操作者经验及手法熟练程度的影响。另外两例超声观察到外踝后方隐匿性撕脱骨折而X线显示阴性，可能原因为：足踝部骨组织形态结构错综复杂，骨关节细微繁多，尤其对于波及范围小的隐匿性骨折，其周围软组织肿胀增厚，因此导致X线对骨折存在漏诊。有研究表明[17]，在发现隐匿性骨折方面，高频超声很有优势。X线检查隐匿性骨折的主要不足之处在于X线受限于骨性结构影像重叠的影响，而高频超声操作者可通过实时侧动探头扫查方向，来弥补X线检查的缺陷[18]。

综上所述，高频彩色多普勒超声对于足及踝部外伤性病变有一定的诊断价值，能够很好地显示出外伤性病变的部位和程度，且具有实时便捷、可双侧对比、高分辨率、无创价廉等优点，能够为骨科临床提供客观的影像学诊断依据，可作为足及踝部外伤后的常规影像学检查方法。同时，随着科技的进步，医用超声诊断设备不断地朝着宽频带化、数字化、多功能化、多维化、信息化发展，比如超声内窥镜、超声CT、多维超声、血管内超声等新技术的出现，更使得足踝部超声有着广阔的应用前景[19]。

[1] 王月香,曲文春.肌骨超声诊断[M].北京:人民军医出版社,2013: 322-324.

[2] 俞光荣.重视足踝部损伤的诊断和处理[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(8):701-704.

[3] Campbell SE.MRI of sports injuries of the ankle[J].Clin Sports Med, 2006,25(4):727-762.

[4] 何秀珍,周伟生,梁峭嵘,等.超声对踝关节侧副韧带损伤治疗效果观察的价值[J].中国医学影像技术,2008,24(3):416-418.

[5] Oae K,Takao M,Uchio Y,et al.Evaluation of anterior talofbular ligament injury with stress radiography,ultrasonography and MR imaging [J].Skeletal Radiol,2010,39(1):41-47.

[6] Choudhary S,McNally E.Review of common and unusual causes of lateral ankle pain[J].Skeletal Radiol,2011,40(11):1399-1413.

[7] Retteal DD,Graves NC,Marshall JJ,et al.Reliability of ultrasound imaging in the assessment of the dorsal Lisfranc ligament[J].Journal of Foot and Ankle Research,2013, 6(1):1-7.

[8] Johnson A,Hill K,Ward J,et al.Anatomy of the lisfranc ligament[J].Foot Ankle Spec,2008,1(1):19-23.

[9] Woodward S,Jacobson J,Femino J,et al.Sonographic evaluation of Lisfranc ligament injuries[J].J Ultrasound Med,2009,28(3):351-357.

[10] 董相宇,曾效力,何秀珍,等.MRI和高频超声对踝关节外侧副韧带损伤的诊断价值比较[J].现代医用影像学,2015,24(2):140-144.

[11] Joshy S,Abdulkadir U,Chaganti S,et al.Accuracy of MRI scan in the diagnosis of ligamentous and chondral pathology in the ankle[J].Foot Ankle Surg,2010,16(2):78-80.

[12] Koval KJ,Lurie J,Zhou W,et al.Ankle fractures in the elderly: what you get depends on where you live and who you see[J].J Orthop Trauma,2005,19(9):635-639.

[13] 谢兴,胡跃林,焦晨,等.55例踝关节外侧副韧带损伤合并外踝撕脱骨折的手术治疗分析[J].中华骨与关节外科杂志,2015,8(1):66-70.

[14] 孙宏,梁晓宁,曹文,等.肌肉骨骼超声应用进展[J].中华医学超声杂志(电子版),2015,12(1):21-24.

[15] Ekinci S,Polat O,Günalp M,et al.The accuracy of ultrasound evaluation in foot and ankle trauma[J].American Journal of Emergency Medicine,2013,31(11):1551-1555.

[16] Canagasabey MD,Callaghan MJ,Carley S.The sonographic ottawa foot and ankle rules study (the SOFAR Study)[J].Emerg Med J, 2011,28(10): 838–840.

[17] Simanovsky N,Lamdan R,Hiller N,et al.Sonographic detection of radiographically occult fractures in pediatric ankle and wrist injuries [J].J Pediatr Orthop,2009,29(2):142-145.

[18] Atilla OD,Yesilaras M,Kilic TY,et al.The accuracy of bedside ultrasonography as a diagnostic tool for fractures in the ankle and foot[J].Acad Emerg Med,2014,21(9):1058-1061.

[19] 安玉林,周锡明,沙宪政.医用超声探头的研究进展[J].中国医疗设备,2015,30(3):71-73.

Effectiveness of Application of High-Frequency Color Doppler Ultrasound in Diagnosis of Traumatic Lesions of Foot and Ankle

XU Chang-fenga, Mayinuer Maimaitiminga, SONG Peng-yuana, Yilihamu Tuohetib, LIU Chun-honga
a. Department of Ultrasound; b. Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830063, China

Abstract：ObjectiveTo investigate the effectiveness of application of high-frequency color Doppler Ultrasound in diagnosis of traumatic lesions of foot and ankle.MethodsHigh-frequency ultrasound results of 47 cases suspected traumatic lesions in foot and ankle who were detected by using color Doppler ultrasound in the hospital from January 2013 to September 2015 were retrospectively analyzed. The characteristics of changing ultrasonograms were observed and compared with MRI (Magnetic Resonance Imaging), X-ray and surgical pathologic results.ResultsIn contrast with the surgical results, the diagnostic coincidence rate of type I, II, III ligament injury was 71.4%, 76.9% and 80.0% respectively. Compared with MRI, the diagnostic coincidence rate of tendon injury was 93.8%. Ultrasound showed excellent consistency with the X-ray in diagnosis of fractures.ConclusionHigh-frequency color Doppler ultrasound showed high accuracy in diagnosis of traumatic lesions of foot and ankle, which could be used as a conventional imaging examinational method for post-traumatic lesions of foot and ankle.

Key words：high-frequency color doppler ultrasound; magnetic resonance imaging; X-ray; traumatic lesions of foot and ankle

基金项目：新疆维吾尔自治区科学技术支疆项目计划（指令性）项目；新疆维吾尔自治区科技厅项目（2013911112）。