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[摘要]目的探讨经直肠双平面腔内超声在诊断直肠腺瘤局部恶变中的应用价值。方法应用彩色多普勒超声诊断仪经直肠双平面探头，对临床怀疑为直肠腺瘤局部恶变的37例老年患者进行检查，并将诊断结果与术后病理结果进行对比。结果37例患者中，术后病理诊断直肠腺瘤局部恶变32例，超声诊断直肠腺瘤局部恶变29例。经直肠双平面腔内超声诊断直肠腺瘤局部恶变的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率分别为90.6%、90.6%、100%、100%、62.5%、0%、9.4%。结论经直肠双平面腔内超声对直肠腺瘤局部恶变的诊断准确率较高，可作为指导手术的首选方法。

直肠腺瘤是由异型增生的腺上皮所构成的直肠良性肿瘤，与直肠癌的发生密切相关，流行病学调查显示，腺瘤与腺癌的发生率、人群及地域分布状况相一致[1]。根据直肠肿瘤的性质及分期，临床所选择的手术方式也不尽相同，因此，术前的诊断及鉴别诊断有重要意义[2]。经直肠双平面腔内超声（Transrectal Ultrasound，TRUS）由于具备对肠壁层次及组织的分辨力高等优点，被认为是直肠肿瘤诊断的重要手段之一。本研究对37例临床初步诊断为直肠腺瘤局部恶变的患者进行TRUS检查，并将检查结果与手术病理结果进行对比，探讨TRUS的诊断价值。

1 资料与方法

回顾性分析本院2010年1月～2012年5月收治的37例临床怀疑为直肠腺瘤局部恶变的患者的临床资料，其中男22例，女15例；年龄58～79岁，平均65.2岁，病程0.2～1年。

采用百胜Mylab 90 Twice 型彩色多普勒超声成像系统，双平面宽频直肠腔内探头（线阵面频率5～9 MHz，凸阵面频率4～8 MHz）。

所有患者检查前1 h清洁灌肠。检查时，嘱患者取左侧卧位，屈髋屈膝，通过直肠指诊以了解肿块位置及直肠狭窄程度，探头涂耦合剂，然后用避孕套套住探头，使两者充分接触，外涂以耦合剂，直接置入直肠，缓慢旋转推进，直到探头清晰显示病灶后，仔细观察并记录病灶的大小、回声、血流分布及可疑恶变区域的肠壁结构。采用彩色多普勒超声扫查肿块内的血流分布情况，常规测量肿瘤下缘至肛缘的距离，并贮存图像。

TRUS可显示正常直肠壁呈回声为三高两低的五层结构[3]：由内向外，第一层高回声对应直肠黏膜与探头界面产生的黏膜层，第二层低回声对应黏膜肌层，第三层高回声对应黏膜下层，第四层低回声对应固有肌层，最外层即第五层高回声对应浆膜及浆膜下组织或肠周脂肪组织。TRUS对直肠腺瘤局部恶变的初步诊断标准：① 病变区域未发现局部回声减低及边界不清区域，且病变限于前三层，黏膜下层完整，考虑未发生恶变，超声诊断为直肠腺瘤；② 病变侵犯固有肌层，甚至达浆膜层或突破浆膜层及其周围组织，或发现直肠壁内局部低回声且边界不清区域，考虑直肠腺瘤局部恶变。

采用SPSS 11.0统计软件进行数据统计，计量资料采用均值±标准差（

±s）表示，计数资料用百分比表示。参照患者术后病理结果（金标准），采用Kappa一致性检验进行评价，计算TRUS在腺瘤恶变诊断中总的准确率及各分期的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，假阳性率及假阴性率。其中诊断准确率=影像学分期诊断阳性例数/病理诊断阳性例数；敏感度=影像学及病理诊断均阳性例数/病理诊断阳性总例数；阳性预测值=病理诊断及影像学诊断均阳性病例/影像学诊断阳性总例数；特异度为检测呈阴性者所占比例；阴性预测值=某检测项目真阴性例数÷某检测项目阴性总例数；假阳性率为实际阴性，但根据检测被判为阳性的百分比；假阴性率为实际为阳性，但通过检测被判为阴性的百分比。

2 结果

37例患者中，病变位置下缘至肛缘距离均小于或等于7 cm，术后病理诊断为腺瘤局部恶变32例，包括腺瘤癌变29例（图1），重度不典型增生3例（图2～3），直肠腺瘤5例；TRUS超声诊断为局部恶变29例（图4），诊断准确率90.6%，诊断直肠腺瘤8例（图5）（见表1～2）。TRUS诊断准确率与病理诊断结果比较，差异无统计学意义（χ2=1.33，P＞0.05）。由于病例均为直肠腺瘤局部恶变，故未发现淋巴结及远处转移病灶。

表1 37例患者腔内超声及术后病理诊断结果比较

表2 腔内超声与术后病理对腺瘤恶变诊断价值的比较

注：比较无统计学意义（χ2=1.33，P＞0.05）。计算各指标公式如下：其中a=29，b=0，c=3，d=5。准确率=a/(a+c)=29/ (29+3)=90.6%；敏感度=a/(a+c)=29/(29+3)=90.6%；特异度=d/ (b+d)=5/(0+5)=100.0%；阳性预测值=a/(a+b)=29/(29+0)=100.0%；阴性预测值=d/(c+d)=5/(3+5)=62.5%；假阳性率(误诊率)=b/ (b+d)=0/(0+5)=0%；假阴性率(漏诊率)=c/(a+c)=3/(29+3)=9.4%。

3 讨论

直肠腺瘤为直肠常见的一种良性上皮肿瘤，根据组织学结构可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤以及混合性腺瘤3种，常多发。管状腺瘤组织学表现为不同程度的腺体增生或上皮细胞的不典型增生。绒毛状腺瘤组织学表现为上皮乳头状生长，轴心为血管结缔组织，表面为单层柱状上皮或假复层上皮以及杯状细胞，腺体成分较少。混合性腺瘤又称管状-绒毛状腺瘤，同时具有管状和绒毛状两种腺瘤的病理特点。目前认为直肠腺瘤与腺癌关系密切[1]，主要证据包括：① 直肠癌患者同时患有一个或几个腺瘤；② 直肠腺瘤患者的腺癌发病率高；③ 腺瘤与腺癌的解剖分布相似，都主要发生于远端结肠、直肠和盲肠；④ 术后病理往往提示腺瘤与腺癌成分互含[4]。此外，腺瘤有随体积增大癌变率增加的趋势，绒毛状腺瘤癌变的概率大于管状腺瘤。因此对于直肠腺瘤患者应勤于观察，以便早期发现恶变倾向，而经直肠双平面腔内超声是一种简便、易行、准确率较高的诊断方法，在临床上已经广泛应用。直肠腺瘤超声声像图表现多为从粘膜层向腔内赘生性生长，部分有蒂，呈乳头状、菜花状，有漂动感，内部回声为高回声且不均匀，一般边界较清晰、无黏膜下肌层侵犯，如边界不清或有黏膜下肌层侵犯则提示局部恶变可能[5]。经直肠双平面腔内超声由于采用高频探头，并将探头直接与直肠壁接触，因此能清晰分辨直肠壁的层次、结构。腔内超声检查可测量病变的大小，分析病变所处层次，区分病变是否具有浸润性，并可以了解其内部的血流情况。加之经直肠双平面腔内超声应用简便、价格低廉、重复性好，在临床中已经广泛应用于诊断直肠肿物的性质。

本研究对比了经直肠腔内超声检查结果与病理诊断结果，显示TRUS对直肠腺瘤局部恶变具有较高的诊断准确率。TRUS诊断直肠腺瘤局部恶变的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率分别为90.6%、90.6%、100%、100%、62.5%、0%、9.4%，说明TRUS对于直肠腺瘤局部恶变的诊断具有明显的高敏感度、特异度的优势，且误诊率及漏诊率较低，这对指导临床选用恰当的治疗方法具有重要意义，这与近年许多研究的结论相符[6-8]。本研究显示，TRUS有9.4%的漏诊率，为3例术后病理证实为直肠腺瘤重度不典型增生的病例，超声误判为直肠腺瘤。究其原因如下：① 其声像学特点不典型，仅属于重度不典型增生，侵润深度不够；② 病变部位处于超声检查声场远方，由于能量衰减，导致图像远端分辨率降低，未能清晰显示出病变区域，以上两点导致医师误判。尽管TRUS对直肠腺瘤局部恶变的诊断准确率较高，操作也不复杂，但本方法仍有其局限性，即肛门或直肠狭窄可造成检查失败，甚至给患者带来不必要的痛苦，因此在行腔内超声检查前一定要先进行直肠指诊，以确定患者无肛门或直肠狭窄。

综上所述， TRUS对直肠腺瘤局部恶变的诊断有较高的临床应用价值，特别是对于确定患者是否需要进行手术及采用何种手术方式尤为重要。其主要应用价值包括：① 当经TRUS评估为恶变但病灶较局限时，可帮助临床医生决定对小癌灶患者是采取经内镜行翻膜切除术还是经肛门行切除术；② 当经TRUS评估为恶变且病灶较大或侵润较深时，可帮助临床医生决定在接受外科手术基础上是否需要对患者进行化疗或放疗；③ 可用于直肠肿瘤术后的监测[9-11]。必要时配合其他影像技术如CT、MR等可提高对本病的诊断水平。

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Effectiveness of Application of Double-Plane Transrectal Ultrasound in Diagnosis of Carcinoma Arising in the Rectal Adenoma

WU Ming-xiaoa, DAI Wei-dea, LI Chena, ZHOU Xin-pingb, GUO Fa-jina
a. Department of Ultrasound; b. Department of Surgery, Beijing Hospital, Beijing 100730, China

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical effectiveness of application of double-plane transrectal ultrasound in the diagnosis of carcinoma arising in the rectal adenoma.MethodsThirty-seven patients who were doubted having rectal carcinoma arising in the adenoma were examined by double-plane transrectal ultrasound and the results were compared with post-operation pathological diagnosis.ResultsAmong the 37 patients, 32 cases were diagnosed as carcinoma arising in the adenoma by post-operation pathology, and 29 cases were diagnosed by double-plane transrectal ultrasound. There was no statistical significance between the two. The diagnose accuracy, sensitivity, specificity, the positive predictive value, the negative predictive value, the false positive rate and the false negative rate were 90.6%, 90.6%, 100%, 100%, 62.5%, 0% and 9.4% respectively.ConclusionApplication of double-plane transrectal ultrasound showed high accuracy in diagnosis of carcinoma arising in the rectal adenoma, which should be the preferred method to guide the operation.

Key words：double-plane transrectal ultrasound; rectal adenoma; pathologic diagnosis

经直肠双平面腔内超声在诊断直肠腺瘤局部恶变中的价值

1 资料与方法

2 结果

3 讨论