剖宫产瘢痕妊娠的诊治技术进展刘美娟1a，王绍光1b，殷伟红2，李建林1c，姜梅萍1a，高凌云1a，陈晓然1a，林千涵3 1.烟台毓璜顶医院，a.超声科；b.妇产科；c.放射科，山东 烟台 264000；2.滨州医学院烟台附属医院 超声医学科，山东 烟台 264100；3.首都医科大学 基础医学院，北京 100069 [摘 要]本文简单叙述了剖宫产瘢痕妊娠的发病机制及临床表现，并分别介绍了HCG检测、超声检查、MRI检查、三维CT血管造影检查和内镜检查等检查方法各自的优缺点，并对腹腔镜及宫腔镜清宫术、开腹病灶切除术及全子宫切除术、子宫动脉栓塞术、阴式手术等手术方法做一对比。 [关键词]剖宫产瘢痕妊娠；发病机制；早期诊断；超声；MRI；血管造影 0 引言剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是妊娠囊种植在前次剖宫产瘢痕部位的一种特殊类型的异位妊娠，为剖宫产远期并发症之一。文献报道CSP发生率约为1∶1800～2216，占异位妊娠的1%～6%[1-2]。瘢痕妊娠因缺乏特异性临床表现，对本病认识不充分时易致误诊。由于瘢痕处肌壁薄弱而纤维组织增多，此处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，严重危及患者生命，因此早期诊断和正确治疗至关重要。 1 CSP发病机制其发病机制是由于剖宫产术使子宫肌层的连续性中断，可能形成通向宫腔的窦道，当再次妊娠时，孕卵种植于该窦道中，形成剖宫产瘢痕妊娠[3]。胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层。Jurkovic等[4]发现瘢痕部位子宫内膜及肌层存在微小缺陷伴随纤维化及新生血管形成不良。另外，剖宫产的手术方式和术后效果也可能影响瘢痕部位妊娠的发生。现有研究[5]发现，子宫切口双层缝合与单层锁边缝合方式对术后切口愈合的影响有明显的差异，双层缝合切口愈合较好。 2 CSP的临床表现该病发生在育龄妇女，患者均有剖宫产史，其临床表现无特异性，文献报道[6]约36.8%的患者无任何临床症状，超声检查偶然发现。可能出现的症状包括：停经后腹痛、伴或不伴有阴道出血、无痛性阴道出血呈点滴状或大出血、人工流产或刮宫术中或术后大出血或反复出血。随着妊娠的进展，CSP发生子宫破裂和大出血的危险逐渐增加，若突发剧烈腹痛、晕厥或休克、腹腔内出血则提示子宫破裂。 3 诊断3.1 病史 患者既往剖宫产史，有停经史，文献报道[7]平均妊娠（7.5±2.5）周出现临床症状。 3.2 辅助检查 3.2.1 HCG检测 血β-HCG值与正常妊娠没有明显差别，与相对应的妊娠周数基本符合。但由于宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌HCG量很大，48 h的β-HCG滴度上升超过60%；而剖宫产瘢痕妊娠时由于瘢痕处局部血运较差，48 h的血β-HCG滴度上升低于50%。这一特征有助于该疾病的早期诊断[8]。血β-HCG值是判断治疗效果、监测随访的重要指标。 3.2.2 超声检查 超声是首选检查方法。文献报道[9]86.4%的CSP在妊娠早期可经阴道超声（Transvaginal scan，TVS）确诊。CSP的超声诊断依据为：① 宫腔空虚，未见妊娠囊；② 宫颈管空虚，未见妊娠囊；③ 病灶位于子宫峡部的前方；④ 膀胱和病灶间子宫肌层薄弱或缺失；⑤ 彩色多普勒血流成像在病灶滋养层周边探及丰富血流信号，血流频谱显示高速（PSV＞20 cm/s）低阻（RI＜1）。而三维多普勒超声的应用[10]能够通过三维立体成像进一步明确病灶外滋养层的解剖形态，同时能够量化瘢痕妊娠处新生血管形成的变化，从而用于监测子宫动脉栓塞治疗时的血流改变情况。Seow KM等[2]将CSP分成2种类型：① 孕囊型：病灶内可见妊娠囊样结构，记录有无胎芽及胎心搏动；依据孕囊的生长方式，孕囊型可以进一步分为内生型和外生型2类；② 包块型：病灶内部回声杂乱，未见妊娠囊样结构。而Vial等[10]将CSP分为2种类型：① 内生型：孕囊着床在剖宫产瘢痕处，并且能够继续向颈峡部或宫腔内生长；② 外生型：绒毛植入到剖宫产瘢痕的裂隙中浸润性生长，随着孕囊的不断生长，局部的包块可凸向子宫表面的浆膜层，甚至突破浆膜层向腹腔内生长。 3.2.3 MRI检查 由于MRI对软组织的空间分辨率高且具有多平面直接成像的特点，其对子宫前壁下段剖宫产瘢痕区的脏器结构的评估优于超声，并且MRI可以更精确测量病灶的体积，因此更有助于CSP治疗方法的选择[11]。但是，由于MRI检查费用昂贵且耗时较长，对于超声检查难以确诊的病例，可进一步行MRI检查。Qiang Huang等[12]认为MRI在诊断CSP方面具有较高的特异性；超声的初次诊断特异性较低，但超声能够重复操作，特异性大大提高。重复超声与MRI在诊断CSP方面具有相同的特异性。 3.2.4 三维CT血管造影检查 除超声及MRI检查外，有学者[13]报道了三维CT血管造影在评估CSP的子宫胎盘间血管形成中有潜在的价值。报道了1例CSP患者在经历3个周期的甲氨蝶呤（MTX）治疗后，超声检查发现妊娠囊体积增大，其周围的滋养血管仍持续存在，但三维CT血管造影发现子宫胎盘间的血管有减少趋势，遂行宫腔镜下瘢痕处妊娠病灶切除，未发生大流血等严重并发症。 3.2.5 内镜检查 （1） 诊断性宫腔镜：宫腔镜可清楚地观察到空虚的子宫腔及子宫下段妊娠组织。 （2） 诊断性腹腔镜：腹腔镜下典型的CSP表现为子宫下段膨大，呈紫蓝色，“橙红色”肉样组织从膀胱后方的原子宫剖宫产瘢痕处膨出。双侧输卵管及卵巢外观正常。 4 治疗4.1 期待治疗 Vial等[10]认为，如果患者有继续妊娠的要求并且超声显示孕囊向宫腔内生长，可考虑期待治疗。1995年，Herman等[14]报道1 例瘢痕妊娠患者经过期待治疗至孕35周，后因子宫破裂行剖宫产术结束妊娠。2012年Bai等[15]报道1例妊娠囊向宫腔生长的瘢痕妊娠患者顺利期待至孕36周后行剖宫产终止妊娠，分娩一体重达2.95 kg男婴。 4.2 药物保守治疗 药物治疗适用于生命体征平稳、无大量阴道流血及腹痛、孕周＜8周、血清β-HCG＜20000 IU/L、影像学检查无子宫破裂征象的CSP患者。主要包括全身用药、局部囊内注射、局部与全身联合用药三种方案。 全身用药常用的药物为MTX（甲氨蝶呤），其全身药物治疗的失败率达57%[16-17]。治疗有2种方案：① 单剂量方案：50 mg /m2，肌注；② 序贯给药方案：第1、3、5、7 d给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌注，第2、4、6、8 d给予四氢叶酸0.1 mg/kg肌注，8 d为一疗程。当患者血HCG水平高于5000 IU/L时，需要增加其他的干预治疗。MTX治疗的缺点是住院时间长、病灶吸收及血清β-HCG下降慢，不能完全避免用药后出现大出血，甚至子宫切除等并发症[18]。 局部囊内注射，由于MTX全身用药β-HCG下降缓慢，妊娠包块吸收平均需要数月。某些研究表明倾向于采用MTX囊内注射，以提高局部药物浓度，迅速阻断妊娠发展。甲氨蝶呤局部用药，剂量为1 mg/kg，注射方式包括经腹部注射以及经阴道途径穿刺注射。有报道[19]经阴道超声引导下的局部甲氨蝶呤药物注射治疗是一种卓越的治疗方法，尤其是针对出现搏动胎心的妊娠囊。局部与全身联合用药具体方案多种多样，例如MTX囊内注射+MTX（口服、肌内注射或静脉注射）、高渗葡萄糖囊内注射+MTX口服。 北京协和医院妇产科一项回顾性CSP病例分析[20]对局部、全身及联合用药三种治疗方案进行比较，结果表明： 三组的成功率、治疗前血β-HCG及治疗后β-HCG转阴 时间均无显著差异。 4.3 手术治疗 Seow等[21]研究显示，在药物治疗的基础上进行手术治疗可缩短手术时间，减少手术出血量。 4.3.1 腹腔镜及宫腔镜清宫术 当孕囊突向宫腔方向生长时，可选择宫腔镜治疗，其优点是安全、有效、住院时间短、术后恢复快。手术方法是宫腔镜直视下切除妊娠病灶，并对创面进行电凝止血。对于孕囊较大，有出血倾向的CSP患者，可考虑于宫腔镜手术前先行UAE，或UAE联合MTX灌注治疗，可减少术中出血。但是宫腔镜手术不能修补剖宫产瘢痕处缺损，如操作不当易导致子宫穿孔，临床上常在腹腔镜监测下或两者联合治疗CSP。 当孕囊种植于瘢痕深部时，可选择腹腔镜治疗，其缺点是手术创伤较大，手术时间较长，术中仍有大出血的风险，因前次剖宫产手术后可能形成的膀胱子宫粘连，在分离过程中有膀胱损伤的风险。腹腔镜手术的主要方式为妊娠病灶切除术+子宫修补术。术中沿瘢痕处妊娠组织边缘切除病灶，然后缝合子宫缺损，可以降低再次发生CSP的风险。当孕囊突向腹腔和膀胱时，则更适宜采用宫腹腔镜联合治 疗[22]。 4.3.2 开腹病灶切除术及全子宫切除术 对于高度怀疑出现包块破裂、子宫破裂、腹腔内出血、生命体征不平稳的患者需要行急诊开腹手术。可选择妊娠病灶切除术+子宫修补术甚至子宫切除术。在切除瘢痕处妊娠物的同时，也清除了与宫腔相连的腔隙或窦道，对于无生育要求或在大出血等紧急情况下，为了保全患者生命可行全子宫切除，但一般情况下应尽量保留子宫。缺点是开腹手术创伤大、住院时间长、术后恢复时间长。 4.3.3 子宫动脉栓塞术 子宫动脉化疗栓塞术（Uterine Artery Chem-embolisation，UACE）优势在于子宫动脉直接给药于病变部位、肝肾功能损伤减少、避免清宫术中和术后可能出现的大出血、栓塞剂吸收后子宫动脉能再通，保留了生育功能。有报道显示[23-24]，子宫动脉栓塞术联合清宫术有99.1%～100%的成功率。缺点是单纯子宫动脉栓塞术并不能保证在一定时间内使妊娠囊完全缺血死亡，甚至可能建立新的侧支循环而导致栓塞失败。其主要并发症有子宫缺血坏死、异位栓塞症状等。 4.3.4 阴式手术 2011年Kang等[25]报道了第1 例阴式手术清除CSP病灶，并认为该术式可能是一种出血量较小的微创治疗的新方法。Li等[26]对49例CSP患者行经阴道剖宫产瘢痕处妊娠病灶切除术及子宫修补术，其手术成功率为97.95%。但是，如果剖宫产瘢痕处与膀胱等周围组织粘连致密，则无法行阴式手术，需转为腹腔镜或开腹手术。该术式是于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道黏膜，分离膀胱后壁附着于宫颈前的疏松组织，上推膀胱后暴露出位于子宫峡部的瘢痕妊娠病灶，直视下予以病灶清除以及原子宫瘢痕修复。 5 总结综上所述，CSP是剖宫产的一种少见的危险的并发症，早期诊断及合理治疗是CSP获得良好预后的关键。重复超声是首选诊断方法；治疗方面目前国内外尚无被认为完全有效的、统一的治疗标准。应根据患者的生命体征、血清β-HCG水平、病灶类型等情况进行综合分析，选择个体化治疗方案。 [参考文献] [1] JurkovicD,HillabyK,WoelferB,et al.First trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227. 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School of Basic Medicine, Capital Medical University, Beijing 100069, China Abstract：This paper briefly described the pathogenesis and clinical manifestations of cesarean scar pregnancy, and introduced the advantages and disadvantages of HCG (Human Chorionic Gonadotropin), ultrasound, MRI (Magnetic Resonance Imaging), 3D CT (Computerized Tomography) angiography and endoscopy examination methods respectively. Comparisons of laparoscopy and hysteroscopy curettage, abdominal tumor resection surgery and entire womb excision surgery, uterine artery embolization and vaginal surgery were made. Key words：cesarean scar pregnancy; pathogenesis; early diagnosis; ultrasound; MRI; angiography [中图分类号]R714.2 [文献标志码]B doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2016.07.060 [文章编号]1674-1633(2016)07-0176-04 收稿日期：2016-04-18 修回日期：2016-06-07 通讯作者：殷伟红，滨州医学院烟台附属医院超声医学科副主任，副主任医师。 |