PDCA在我院骨病科医疗器械临床试验知情同意管理中的应用王磊，曲新涛，于秀淳 济南军区总医院 骨病科，山东 济南250031 [摘 要]应用PDCA循环理论对医疗器械临床试验知情同意展开专项整治活动。我院骨病科2011年1月～2012年12月完成的医疗器械临床试验10项、知情同意书（ICF）312份为对照组，2013年1月～2014年12月完成的医疗器械临床试验9项、ICF298份为PDCA整治组。对照ICF设计质量评分标准和知情同意实施质量评分标准，对整治前后ICF的设计质量得分、知情同意实施质量得分以及各要素的得分情况进行统计分析。结果表明利用PDCA循环理论在医疗器械临床试验知情同意整治活动中采取的各项措施切实有效，知情同意质量得到显著提高。 [关键词]知情同意；医疗器械临床试验；PDCA循环；受试者权益 医疗器械临床试验是验证器械安全性、有效性的重要手段。为了规范临床试验过程，确保试验数据科学可靠，保护受试者的权益并保障其安全，《医疗器械临床试验规定》对知情同意做了明确的规定[1-2]。知情同意是保障受试者权益的主要措施，是受试者参加临床试验的前提和基础。尽管按规定医疗器械临床试验都已执行书面知情同意，伦理委员会和机构对此环节也进行了监管，但在实际工作中仍存在一些问题。为了加强对受试者权益的保护，完善医疗器械临床试验知情同意的规范管理，本科室利用PDCA循环理论展开知情同意专项整治[3]，以期推动本科室知情同意规范化，提高知情同意的质量，维护受试者权益。 1 资料与方法1.1 一般资料 从我院药物临床试验机构办公室归档资料中检索骨病科2011年1月～2012年12月已完成的医疗器械临床试验10项、知情同意书（ICF）312份为对照组；2013年1月～2014年12月已完成的医疗器械临床试验9项、ICF298份为PDCA整治组，对ICF设计以及知情同意执行情况进行回顾性分析，调查ICF设计质量和知情同意实施质量。 1.2 方法 1.2.1 ICF设计质量评分标准 根据药物临床试验管理规范（GCP）[4]、医疗器械临床试验规定等法规，参考相关文献[5-8]，制订医疗器械临床试验ICF设计质量评分标准，实行百分制，分为4个要素：① 告知页基本要素（共55分，其中申办方信息2分、临床试验机构信息2分、试验名称目的4分、试验流程8分、试验期限2分、试验的资金来源及利益冲突2分、受试者的受益和风险8分、其他替代治疗信息8分、试验分组信息2分、受试者自愿的原则5分、保密原则3分、知情原则2分、试验相关伤害的治疗和/或经济补偿5分、伦理委员会的联系方式2分）；② 签字页基本要素（共30分，其中受试者申明考虑充分2分、申明疑问答复2分、申明自愿参与2分、申明收到副本4分、申明受试者可随时退出2分、患者签名/联系方式及日期栏4分、法定代理人签名/联系方式及日期栏4分、法定代理人注明与受试者关系栏2分、研究者签名/联系方式及日期栏4分、伦理委员会联系人签名及联系方式栏4分）；③ 语言表达（共10分，其中语言通俗易懂4分、语言描述客观3分、不含免责等模糊性语言3分）；④ 格式设计（共5分，其中设计页眉页脚2分、设计告知页和签字页1分、无碳复写纸印刷2分）。 1.2.2 知情同意质量评分标准 根据GCP、医疗器械临床试验规定等法规，参考相关文献，制订医疗器械临床试验知情同意质量评分标准，实行百分制，分为3个要素：① 伦理审批（共20分，其中试验前获得伦理批准10分、修改版使用前获得伦理批准10分）；② 知情同意执行（共32分，其中入组之前签署ICF8分、知情同意过程记录规范8分、ICF修改后再次知情8分、执行知情同意的研究者经过培训和授权8分）；③知情同意签署（共48分，ICF填写规范完整15分、受试者和研究者各执一份10分、法定代理人签字时注明受试者姓名及与受试者的关系7分、ICF修改规范8分、研究者与受试者签字日期相同8分）。 1.2.3 观察指标 （1）总得分：对照1.2.1的评分标准，统计对照组和PDCA整治组19项临床试验中ICF设计质量的平均得分，并进行比较；对照1.2.2的评分标准，统计对照组和PDCA整治组610份ICF实施质量的平均得分，并进行比较。 （2）要素的得分及得分率：某要素的得分率=某要素的得分/该要素的总分×100%。对照评分标准，统计ICF各设计要素和知情同意各质量要素的得分及得分率，得分率较低的要素即为影响质量的薄弱环节。将对照组和PDCA整治组各要素的平均得分进行比较，以反映PDCA干预效果较好的要素。 1.3 统计方法 全部数据采用SAS软件进行统计学分析。计量资料以“均数±标准差”的形式表示，计数资料用百分比表示。计量资料两组间比较采用t检验，P＜0.05 差异显著有统计学意义。 2 PDCA循环理论的应用2.1 计划阶段 分析2010～2012年结题的医疗器械临床试验知情同意中存在的问题： （1）ICF设计缺陷：① 部分告知要素缺失或未细化，如试验流程、受试者损害赔偿方案等；② 签字项设计不全；③ 使用专业术语或含有诱惑或胁迫性语言等；④ 未设计版本号和版本日期等。 （2）知情同意实施中存在问题：① ICF修订后未经过伦理审批就开始使用；② 先入组再知情，知情同意过程未记录、流于形式等；③ ICF签署存在空项，ICF副本未给受试者，受试者与研究者签字日期不一致。 问题产生的主要原因：① 研究者对GCP及医疗器械临床试验相关法规的认识不够；② 研究者对知情同意缺乏认识，主观上不重视；③ 研究者对保障受试者权益的观念淡薄；④ 科室缺乏ICF设计规范和知情同意标准操作规程（SOP）；⑤ 参研人员职责分工不明确。 基于以上原因，制定相应的改进措施及计划：强化研究者GCP培训和对知情同意的重视，建立健全相关制度规范，使知情同意过程得到规范化的管理。 2.2 实施阶段 （1）加强教育与培训[9]。① 强化GCP及相关法规培训；② 加强研究者职业道德教育；③ 重视对所有参研人参加启动培训。 （2）制定标准操作规程。科室制定ICF设计规范、知情同意SOP，保证SOP的可操作性。 （3）知情同意的规范操作。① 试验前分工授权：选择具备相关专业资格和能力的医生作为研究者，授权其进行知情同意，双签授权书，研究者文件夹存档。研究生、进修医生、研究助理等无权参与知情同意；② 参加启动培训；③ 知情同意的告知：经授权的研究者用通俗易懂的语言，向受试者讲解临床试验的有关详细情况，认真回答病人的疑问[10]，也可由申办方录制统一的解说光盘向受试者播放，再由研究者当面解答疑惑；④ 知情同意的时限：研究者向受试者告知后，应给予受试者至少24 h的思考时限，可提供ICF告知页给受试者，方便其考虑及与家人商量；⑤ 知情同意的签署：再次向受试者说明“同意申明”，确定受试者无任何疑问，并自愿参加试验时签署ICF。强调填写不可有漏项，法定代理人代签时，应注明与受试者的关系。签署后受试者保存副本，研究者保存原件；⑥ 知情同意的再进行：试验过程中如果发现涉及试验医疗器械的重要新资料，并可能影响受试者参加试验的意愿时，应修改ICF，所有未结束访视及新入组的受试者都必须重新签署修订版的ICF ；⑦ 存档和记录：研究者应在病历上记录知情同意的情况。ICF原件应与其他试验资料一起存档于研究者文件夹，专人专管。 （4）强化质控。科主任指定专人作为科室质控员，对所有在研项目，尤其是知情同意的执行情况，进行100%质控。另外，积极配合机构质控员和监查员，发现问题积极沟通处理。 （5）强化ICF形式审查。科室在承接新项目时，由科室科研秘书对试验资料进行形式审查，ICF的设计质量为审查重点，必要时要求申办方设计济南军区总医院专用的ICF。 2.3 检查阶段 科室科研秘书制定质量评价细则，通过现场检查、问卷调查、电话调查和接待投诉等方法收集信息，对研究者知情同意的行为过程、结果及受试者的满意度等进行客观的评价，发现的问题及时与当事人沟通。 2.4 改进阶段 根据检查结果，针对整治后存在问题，继续采取措施，不断改进。同时检讨各自工作中存在的不足。未解决的问题继续循环至下个PDCA中改进。 3 结果3.1 PDCA整治显著提高ICF设计质量得分 整改前医疗器械临床试验ICF设计质量的平均得分不足60分（56.9±3.1），整治后设计质量显著提高（P＜0.001），平均得分增加至80分（79.8±4.0）。整治前各要素得分率均低于65%，整治后得分率均提高至80%左右。与对照组相比，各质量要素的平均得分也显著提高（知情告知页：45.2±2.6vs. 35.0±2.6；同意签字页：22.7±1.6vs. 13.7±1.5；语言表达：7.7±0.7vs. 5.8±0.6；格式设计：4.2±0.3vs. 2.4±0.5，P＜0.001）。 3.2 PDCA整治显著提高知情同意实施质量得分 整治前对照组医疗器械临床试验知情同意实施质量的平均得分不足60分（55.1±5.5），整治后实施质量显著提高，平均得分增加至78分（78.4±3.8，P＜0.001）。与对照组相比，各质量要素平均得分也显著提高（伦理审批：20.0±0.0vs. 17.8±3.4；知情同意执行：22.1±1.7vs. 15.3±1.1；知情同意签署：36.3±3.5vs. 22.0±3.0，P＜0.001）。对照组“知情同意执行”和“知情同意签署”两要素得分率均低于50%，整治后得分率显著提高至70%左右。“伦理审批”作为试验开展的必要条件，整治后更加规范，得分率达到100%。 4 讨论（1） ICF设计质量的持续改进。经过PDCA整治后，本科室ICF设计质量显著提高，但与药物临床试验相比，其撰写质量还有较大的提升空间。下一步，参考药物临床试验ICF设计规范，进一步规范ICF的内容，另外，撰写ICF时必须以保障受试者知情权为前提，提高信息要素的完整性，在此基础上，进一步完善每一条要素撰写，从而保证ICF的可靠性和法律权威性。 （2）知情同意的深刻理解。知情同意不仅是在同意书上签字，而是一个受试者和研究者交流、理解的过程，它帮助受试者做出决定，进而达成受试者的知情后同意[11]。研究者作为信息的提供者和决策的建议者，在执行知情同意过程中应恪守“四不”原则：不欺骗、不隐瞒、不胁迫、不利诱。研究者应做到换位思考，做到“以心换心”，来履行知情同意的告知义务，建立和谐的医患关系[12]。 在临床试验规范化、科学化建设的同时，做好知情同意真正体现以受试者为本的医学伦理、人道主义精神和行为。只有实现知情同意的规范化管理，使受试者从医疗器械临床试验中获益，才能提高科室临床试验的水平。 [参考文献] [1] 国家食品药品监督管理局.医疗器械临床试验规定[Z].2004． [2] 国家食品药品监督管理局.医疗器械临床试验质量管理规范(征求意见稿)[Z].2012． [3] 刘文娜.PDCA循环在中药临床试验项目质量管理中的应用[J].北京中医药,2009,28(3): 204-205． [4] 国家食品药品监督管理局.药物临床试验质量管理规范[S].2003. 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Altogether 10 medical instrument clinical trials and 312 ICFs that had been accomplished in Department of Orthopedics in the hospital between January 2011 to December 2012 were selected as Control Group; while, 9 medical instrument clinical trials and 298 ICFs that had been accomplished in Department of Orthopedics in the hospital between January 2013 to December 2014 were selected as Rectification Group. In line with quality evaluation criteria of ICF design and informed consent implementation, the scores of preand post-rectifcation ICF design, informed consent implementation and each element were compared and analyzed. The study result showed feasibility and effectiveness of application of PDCA in special rectifcation of ICF in medical instrument clinical trials. It could signifcantly improve informed consent quality of medical instrument clinical trials. Key words：informed consent; medical instrument clinical trials; plan-do-check-action; rights and interests of the subjects [中图分类号]R197.3 [文献标志码]C doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2016.07.047 [文章编号]1674-1633(2016)07-0146-03 收稿日期：2015-07-28 修回日期：2015-08-26 通讯作者：于秀淳，主任医师，研究生导师。 |