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1.泰和县中医院超声科，江西吉安343700；2.南方医科大学第三附属医院超声科，广东广州 510630

[摘要]目的探讨高频超声诊断急性踝内翻外侧副韧带损伤的临床价值。方法对临床诊断为踝关节扭伤的患者，采用高频线阵探头探查其踝关节，重点观察外侧副韧带损伤情况及是否有撕脱性骨折。同时，对所有患者均行X线检查，将其中伴有撕脱性骨折的患者的超声诊断结果与X线检查结果进行比较。结果在46例经超声诊断为距腓前韧带损伤的患者中，17例为Ⅰ型损伤，20例为Ⅱ型损伤，9例为Ⅲ型损伤；合并跟腓韧带Ⅰ型损伤7例，Ⅱ型损伤5例；合并撕脱性或微小骨折12例，其中10例X线检查结果为阳性，2例为阴性。超声与X线对骨折的诊断结果具有良好的一致性。结论对于急性踝关节内翻扭伤所致的软组织损伤和可能合并的撕脱性或微小骨折，高频超声是一种分辨力高、操作简便的影像学检查方法，值得临床推广应用。

[关键词]高频超声；X线检查；踝内翻；韧带损伤；撕脱性骨折

踝内翻扭伤是关节韧带受到暴力作用而引发的过度旋前的一种急性软组织损伤，容易造成踝关节外侧副韧带损伤，这在运动过程中极为常见，创伤发生率达16%[1]。在所有的外侧副韧带损伤患者中，距腓前韧带最常单独发生断裂（占全部踝关节韧带撕裂的70%），严重损伤可引起距腓前韧带和跟腓韧带联合断裂（占总病例的20%～40%）[2]。多数情况下，临床依据患者病史和体征即可做出诊断，但仅依据临床或X线诊断无法确定该病的损伤程度和分型，无法满足其针对性临床治疗需求。本文回顾性分析了一组急性踝内翻外侧副韧带损伤病例的超声表现，目的在于评估高频超声诊断急性踝内翻外侧副韧带损伤的临床应用价值，报道如下。

1 资料与方法

选取2014年1月～2015年9月间泰和县中医院和南方医科大学第三附属医院收治并经临床诊断为踝内翻扭伤的患者46例为研究对象，其中男22例，女24例；年龄12～72岁，平均30岁；病程2 h～3 d。46例患者均行踝关节X线检查。

使用PHILIPS公司IU elite及HD11 XE彩色多普勒超声诊断仪，采用频率为5～12 MHz的高频线阵探头。多切面扫查踝关节外侧副韧带：距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带，同时与健侧对比，观察韧带的回声、连续性、探头加压过程中韧带的张力、活动度以及韧带附着处周边骨皮质是否连续。重点观察距腓前韧带和跟腓韧带的上述要素的改变。

距腓前韧带和跟腓韧带扫查方法：嘱患者取侧卧位或侧坐位，足先呈跖屈位，此时距腓前韧带紧张，将探头后端放置在外踝上，前端斜向前内放在距骨上；扫查跟腓韧带时，足呈背屈位，此时跟腓韧带紧张，在外踝后方凹陷处涂上足量的耦合剂，将探头垂直皮肤置于外踝与跟骨之间，探头后端仍放置在外踝处，前端斜向后方置于跟骨处，与距腓前韧带走行约呈120°扫查。在扫查过程中，探头适当加压，观察上述韧带的张力与活动度，同时与健侧对比。

正常的踝外侧副韧带声像图表现为条索状中低回声纤维束，厚度≤3 mm。本组病例中，依据韧带损伤程度将其分为3种类型:Ⅰ型（挫伤）：韧带肿胀增厚，回声减低，韧带纤维连续性尚可，未中断；Ⅱ型（部分撕裂伤）：韧带肿胀增厚，纤维连续性局部中断，断端间可见液性暗区充填；Ⅲ型（完全撕裂伤）：韧带连续性中断，断端回缩，回声增强，动态加压扫查显示断端分离距离增大或韧带张力消失[3]，断端间隙被浅层软组织或血肿充填。

应用SPSS 19.0统计软件，采用两独立样本的秩和检验对结果进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义，采用Kappa检验评价超声与X线对骨折的诊断结果的一致性。

2 结果

（1）韧带回声异常。在46例经超声诊断为距腓前韧带损伤的患者中，Ⅰ型17例（图1），Ⅱ型20例（图2），Ⅲ型9例（图3）；合并跟腓韧带挫伤7例，部分撕裂5例（图4）。超声诊断距腓前韧带部分或完全撕裂29例，其中腓骨侧撕裂18例（62%），距骨侧撕裂3例（10.4%），不能明确判断撕裂部位8例（27.6%）。

（2）软组织回声异常。46例患者均表现为程度不等的皮下软组织肿胀增厚，回声增强，呈“铺路石”样改变。8例可见局限性血肿形成，32例可见关节腔积液。

（3）撕脱或微小骨折。12例可探及合并撕脱或微小骨折，其中外踝5例、距骨4例、楔骨1例、舟骨1例、骰骨1例（图5），表现为骨皮质连续性中断，韧带附着处周边可见短棒状强回声，同时软组织明显肿胀及骨折部位压痛明显。

图1 距前韧带Ⅰ型损伤（箭头所示）影像图，显示回声减低、前后径增厚。F：腓骨；T：距骨。

图2 距腓前韧带Ⅱ型损伤（箭头所指处）影像图。F：腓骨；T：距骨。

图3 距腓前韧带Ⅲ型损伤（箭头所指）影像图。F：腓骨；T：距骨。

图4 跟腓韧带部分撕裂，并血肿形成（标尺处）影像图

图5 右骰骨微小撕脱骨折（箭头所指处）影像图

超声与X线对46例患者骨折的诊断结果中，有44例相符合，具有良好的一致性（Kappa＝0.88），两者间差异无统计学意义（P＞0.05）。2例不符合：探头加压局部压痛明显，超声均探及外踝撕脱骨折而X线显示阴性。具体结果见表1

表1 高频超声与X线对骨折的诊断结果对比（例）

3 讨论

急性踝内翻扭伤外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。距腓前韧带是防止距骨向前移动的重要结构，是最为薄弱、最易受损的韧带，跟腓韧带易损程度次之，而强韧的距腓后韧带很少受损。急性踝内翻所致外侧副韧带损伤约占90%，若治疗不当，其中10%～30%可发展成慢性踝关节不稳定[4]，若迁延不愈，还可致早期退行性关节炎、创伤性骨关节炎等[5]，使患者生活质量明显受到影响，因而在损伤2 h～3 d（急性期）内，对该病做出正确诊断尤为重要。

在超声检查中，应动态扫查且探头应适当加压，并与腱侧对比，以避免出现误诊、漏诊的情况，同时应根据距腓前韧带和跟腓韧带的走行，从以下几点出发提高诊断正确率:① 正常的距腓前韧带呈条带状中等回声，距腓前韧带完全断裂时，该带状回声消失，探头加压可见一端韧带高回声区与低回声区间间距明显加大，同时浅层软组织向该间隙填充；② 距腓前韧带和跟腓韧带常常同时受损，因此当发现距腓前韧带受损时，要特别仔细地观察跟腓韧带是否受损，这对于临床选择手术修补或是保守治疗非常关键[6]；③ 检查跟腓韧带时，探头应自外踝斜向下后方，止于跟骨，其上缘与外踝尖部平齐，下缘覆盖跟骨的外侧面，当发现跟腓韧带后方、跟骨前方血肿声像图时，常提示跟腓韧带受损，需仔细扫查跟腓韧带；④ 注意外侧副韧带假阳性损伤：当患者因外踝处皮下出血肿胀明显，未能充分跖屈和背屈时，距腓前韧带和跟腓韧带未拉紧，则会出现韧带肿胀、增厚假阳性征象，此时应多切面扫查，以排除假阳性。

对于急性踝内翻扭伤外侧副韧带患者，还要特别注意其有无合并撕脱或微小骨折。踝关节X线检查广泛应用于临床，但在诊断微小或撕脱骨折方面存在一定的局限性，这与X线的投照方式和骨折片的大小等有关[7]。本研究中有两例患者局部压痛明显，超声于压痛处探查，可见腓骨微小撕脱骨折而X线扫查阴性，究其原因可能是X线正位扫查时与外踝尖端重叠，侧位扫查时与距骨重叠，导致X线检查很难发现5 mm以内的微小骨折[8]。高频超声与X线对骨折的诊断结果具有很高的一致性，但应注意与陈旧性骨折、籽骨相鉴别。新发撕脱骨折形态欠规则，患者局部压痛明显，周边常有血肿回声形成。

目前，临床诊断急性踝扭伤主要依靠询问患者病史和体征以及X线检查结果，不过X线检查仅能排除患者有无骨折，而MRI虽然能够清楚判断韧带损伤情况，但价格昂贵、费时，不宜作为常规筛查手段。高频超声分辨率高，能直接扫查显示韧带和肌腱的回声和走行，并能实时对韧带损伤类型进行分型，可在很大程度上帮助患者及时接受适当治疗[9-10]，同时操作简便、费用低廉，具有很高的实用价值。

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Effectiveness of Application of High-frequency Ultrasonography in Diagnosis of Acute Ankle Inversion Sprain Injury of Lateral Collateral Ligament

XIAO Lan1, LI Su-shu2
1.Department of Ultrasound, the Chinese Medicine Hospital of Taihe County, Ji’an Jiangxi 343700, China; 2. Department of Ultrasound, the Third Hospital Affliated to Southern Medical University, Guangzhou Guangdong 510630, China

Abstract：ObjectiveTo explore the effectiveness of application of the high-frequency ultrasonography in diagnosis of the acute ankle inversion sprain injury of the lateral collateral ligament.MethodsPatients with clinical diagnosis of acute ankle inversion sprain were examined with the high frequency liner probe, and the appearances of lateral collateral ligament injury and avulsion fracture were emphatically observed. The ultrasonographic diagnosis of avulsion fracture was compared with X-Ray examination in all patients.ResultsAmong 46 cases who were diagnosed of ATFL (Anterior talofbular ligament) injuries with ultrasonography, 17 cases were Degree I injury, 20 cases were Degree II injury, 9 cases were Degree III injury, combined with 7 cases of CFL (Calcaneofbular Ligament) contusion in Degree I injury and 5 cases in Degree II injury. Among 12 patients with ultrasound manifestations of tiny and avulsion fracture, 10 patients were positive and 2 were negative with X-Ray examination. Good consistency was seen between the results of ultrasound and X-Ray in diagnosis of fractures.ConclusionThe high-frequency ultrasonography demonstrates itself an imaging method with high-resolution and easy-to-operate features in evaluating soft tissue injuries and coexistent avulsion or tiny fractures for acute ankle sprain, which is worth wider clinical application.

Key words：high-frequency ultrasonography; X-ray examination; ankle sprain; ligament injury; avulsion fracture