个性化临床科研随访闭环管理

柯艳,王忠庆

中国医科大学附属第一医院 信息中心,辽宁 沈阳 110000

[摘 要]本文结合我院实践,研究基于病种定制满足临床和科研人员需求的个性化随访模板与评分机制,自由设定随访规则和随访计划。出院患者入组随访,然后按计划定期执行随访,随访结果用以辅助科研和评分,最后根据评估结果对患者进行健康指导和再次入院治疗的干预,以此实现对出院患者随访的闭环管理,既满足了医生对出院患者进行病情追踪和康复指导的临床随访初衷,也实现了科研人员对科研病例的数据统计诉求。

[关键词]临床随访;个性化模板;闭环管理;健康干预

随着现代医学技术的不断发展以及医院整体管理水平的持续提高,我国各大医院患者平均住院日均呈现出日益缩短的态势。平均住院日的缩短使得医院对出院患者的定期随访成为提高患者生存质量,为出院患者提供更好的医疗服务的关键环节。国家在医院等级评审中对医院与出院患者间的随访跟踪治疗有着明确的规定[1],但是由于医院对随访的重视不够及随访工作的方式不便操作的现状,使得各医院对出院患者的成功随访率十分不理想。因此,采用信息化手段对随访进行必要的流程和技术管理就显得尤为重要。

1 随访闭环管理的思想

自2013年起,我院组织各科室临床医生和科研人员进行需求调研,详细了解患者入出院管理、单病种科研数据采集以及临床与科研随访等方面的需求[2],开发了以出院患者的临床随访管理为主、单病种科研数据管理为辅的临床科研随访管理系统。该系统对出院患者进行随访闭环管理(图1),以多种信息化技术手段全面监控出院患者病情变化、指导患者治疗康复、征询服务意见,实现医生患者有效互动。同时,出院患者随访闭环管理的有效实施,也能促进医院医疗、科研、服务质量的提高[3]

图1 随访闭环管理流程图

患者入院治疗结束后,医生根据具体诊断或病情加入相关随访项目,根据个体情况设定个性化随访计划和随访方式[4]。随访正式实施前由随访医生指导患者及家属安装手机随访APP并进行随访宣教,保证随访工作顺利进行。每个随访项目都根据专科医生的需求配备了个性化的随访模板,系统根据随访计划和方式定期推送随访模板,由随访医生和患者共同完成[5]。当次随访完成后由随访审核医生对随访数据进行审核,保证其有效性和准确性,系统根据随访参数评分机制对当次随访进行评估并给出相应预警,随访医生凭评估结果对患者进行健康干预。如果随访评估结果显示患者当前病情严重需再次住院治疗,则由随访医生及时召回患者。临床随访实现闭环管理可最大程度降低病人治疗结束后病情恶化的风险,同时也为临床科研工作中临床资料的完整性、规范性提供了有力保障[6]

2 随访闭环管理的构建

随访系统的构建,需要制定个性实用的随访模板,设计灵活多变的随访计划,采用简单有效的随访方式,定制标准成熟的健康评分体系。

2.1 病例数据采集

病人在院期间的临床资料主要包含病人基本信息、主要诊断、手术情况、医嘱信息、费用信息、检验检查结果及专科病历等信息,分散存储在医院信息系统(HIS)、实验室信息系统(LIS)、医学影像存储与传输系统(PACS)等相关信息系统中。随访管理系统全面集成这些信息,自动采集所有临床数据[7]。把临床科研人员从繁重的数据收集、整理、核对中解放出来,简化和规范数据的采集过程。使临床医生把更多的精力投入到后面的随访实施工作中去,取得更好的随访成果。

2.2 个性化随访模板

本着“以患者为核心”的服务理念,整合不同学科不同病种的临床科研随访需求,充分考虑到能够体现患者健康情况的指标和参数,制定个性化随访模板[8]。随访模板的设计充分符合界面简单、友好等原则,尽量使用点选框代替文本输入框,利用参数校验和知识库匹配支撑结构化数据输入,这样既能帮助随访医生和患者方便快捷的完成随访,也为后期科研数据的统计提供了质量保证[9]

2.3 灵活的随访计划和方式

因不同病种间随访机制的差异,随访医生根据患者的主要诊断和病情特征制定个性化的随访计划。按组或个体定义相应的随访参照点及随访周期,随访参照点的设定支持系统自动采集到的就诊日期、出院日期,也可自定义日期。支持以互联网作为载体和技术手段的多种形式的随访方式:手机APP随访、网上随访、电话随访、邮件随访等,实现医生与患者异地线上随访,定期推送随访模板[10-11]。随访过程中提供部分在线医疗服务与互动,努力向“患者不出门,医生全知道”的现代化优质医疗服务理念靠拢。

3 随访闭环管理的实施

3.1 随访数据录入

随访数据的录入由患者自行填写和医生填写两部分构成。系统中提取的较为简单的随访指标,如体重、脉搏、血压、血糖等由患者在家测量后即刻输入到系统中来。而医生关注的较为复杂的随访信息则由随访系统设置为只有医生能够填写的模板。随访模板还专门配备了附件单元,用来存储随访期间患者于其他医院就诊后的检验检查报告,报告可通过系统自带的文字识别功能识别成文字以便于后期进行科研统计。

随访录入数据支持可视化图标展示,更加清楚地显现患者随访期间某一指标的变化,如图2显示患者4次随访中白细胞计数的变化。

图2 随访白细胞计数变化的图表显示

3.2 随访数据审核

由于部分随访数据是由患者手动填写和图片报告的文字识别,其准确性和有效性难以保证,故随访工作人员需定期对随访数据进行审核,为下一步评估评分提供有力的数据支撑。

3.3 随访评估与健康干预

依赖系统强大的业务逻辑和计算引擎,临床专家对随访指标进行不同权重的评分配置,除了生命体征、检验检查等指标外,随访模板中定义了很多评分参数用来满足病患康复情况的自动评估[12-13]。当次随访结束后,系统能够根据随访数据给出比较客观的健康评分,随访医生根据评分结果对患者进行及时的健康干预,指导患者调整用药或更改治疗方式。一旦评估结果显示患者病情反复需再次入院,则由随访医生及时召回患者进行下一步治疗,以此实现临床随访闭环管理,最大程度降低患者风险[14]

4 应用效果评价

个性化的临床科研随访系统为我院建立了一个体系完整、功能齐备、服务齐全的闭环随访管理服务,辅助医院为患者实现整个医疗过程的全流程管理,达到了控制过程和环节质量、保证诊疗质量的目的[15]。自随访闭环管理实施后,我院为内分泌科、心脏外科、乳腺外科等十几个临床科室建立了专科随访信息库。以内分泌科糖尿病随访项目为例,临床随访医生通过该系统为每年在我院就诊的1000多位糖尿病患者建立了长期的慢性病监控健康档案,随时监控糖尿病患者的血糖、C-肽、糖化血红蛋白等相关指标,并在发现异常时及时提出干预指导,得到了患者及家属的一致好评,也切实避免了糖尿病患者病情恶化。在对各个疾病的随访实施过程中,我院也掌握了大量有研究价值的随访信息,而这些资源正是医学研究中不可或缺的部分,它为临床科研提供了可靠的数据支撑服务。

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Closed-loop Management in Personalized Clinical Research Follow-up

KE Yan, WANG Zhong-qing
Information Center, the First Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110000, China

Abstract:In combination of the practice of the hospital, this paper made a research on the personalized follow-up template and scoring mechanism which could be customized according to the type of diseases and meet the clinical needs and researchers’ needs, so as to realize customized follow-up rules and plans. The follow-up of discharged patients was performed in group and then regularly according to the plan. The follow-up results could be used for scientifc research and scoring, and eventually for health interventions and readmission proposal for the patients. The closed-loop management of the patients’followed-up was realized, which not only accomplished the intentions of clinical follow-up for disease tracking and rehabilitation guidance, but also met the demands of scientifc research staff for statistics of research cases.

Keywords:clinical follow-up; personalized template; closed-loop management; health intervention

[中图分类号]R319

[文献标志码]C

doi:10.3969/j.issn.1674-1633.2016.06.046

[文章编号]1674-1633(2016)06-0152-02

收稿日期:2015-09-10

修回日期:2015-11-17

基金项目:黑龙江省教育厅人文社会科学项目(12534107)。