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[摘要]目的探讨右美托咪定-氯胺酮复合麻醉在老年硬膜外麻醉关节镜手术中的镇静作用。方法选取2013年1月～2015年1月在我院行膝关节镜手术的患者60例作为研究对象，ASA分级I级或II级，根据随机数字表法分为观察组30例和对照组30例，两组患者均进行硬膜外麻醉。观察组给予右美托咪定-氯胺酮静脉复合麻醉，对照组给予靶控输注丙泊酚和静脉注射芬太尼复合麻醉。观察两组患者OAA/ S评分、BIS、SpO2、MAP、HR、BP等指标，记录麻醉诱导时间、定向力恢复时间以及不良反应情况，术后调査手术者及患者满意度。结果观察组患者术中呼吸维持平稳，SpO2均在96%以上，呼气末CO2分压维持正常；对照组共有21例SpO2低于90%，11例出现呼吸暂停，需要放置通气道和（或）辅助通气，两组差异显著（P＜0.05）；观察组术中血流动力学较对照组更加稳定，但当BIS≤60时心率下降明显；观察组麻醉诱导时间和定向力恢复时间均长于对照组（P＜0.05）；两组患者及手术医师对麻醉效果的满意度相仿。结论右美托咪定-氯胺酮复合麻醉可安全应用于老年人硬膜外麻关节镜手术，无明显抑制呼吸作用，术中患者血流动力学指标更加稳定，值得临床推广应用。

关节镜技术是伴随现代工业技术进步而发展起来的先进骨科手术技术，其主要用于关节内疾病观察检查、诊断和治疗。该技术符合现代外科微创化发展趋势，与骨折内固定、人工关节置换并称为20世纪骨科领域的3大进展。国外在20世纪50年代开始将该技术运用于临床，早期没有彩色成像系统，缺少镜下手术器械，关节镜主要用于关节疾病的诊断。后来，出现了彩色成像系统并逐步发展至至今天的高清成像技术，手术器械也随着临床应用的需求逐步发展，关节镜技术得到空前的普及和提高，部分医院建立了专门的关节镜手术室。国内从20世纪80年代开始应用关节镜技术，目前该技术已在临床得到普遍应用，成为现代骨科不可缺少的分支。临床关节镜技术的应用范围包括膝、肩、肘、腕以及髋、踝等关节，并开始应用至小关节。膝关节镜手术具有手术时间短、创伤小、术后恢复快等优点。

硬膜外麻醉是临床关节镜手术中常用的麻醉方法[1]。在为患者进行硬膜外麻醉时，辅以一定量的镇静剂，可以控制其血压，使其保持情绪的稳定，从而保证手术的顺利进行，并可降低其术后并发症的发生率[2-3]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）作为麻醉辅助药物近年来在临床得到广泛的应用，其镇静、镇痛作用独特，不存在呼吸抑制作用，且可有效降低中枢神经系统交感神经活性[4]。氯胺酮是传统静脉全麻药中唯一具有较强镇痛作用的药物，且对呼吸系统影响相对较小，对于体表小外科手术的麻醉较为适用。本研究主要目的是探讨右美托咪定-氯胺酮静脉复合麻醉用于老年人硬膜外麻醉关节镜手术的可行性。

1 资料与方法

选取2013年1月～2015年1月在我院行膝关节镜下关节腔清理术、游离体摘除术、半月板修整/修补术或切除术患者60例为研究对象，年龄52岁～69岁，ASA分级I或II级。剔除标准：① 长期服用ARα2激动药及肾上腺素β受体阻滞药的患者；② 心动过缓、II度或III度心脏房室传导阻滞的患者；③ 颅内压或眼内压增高者、癫痫和精神疾病者。采用随机数字表法将所有研究对象平均分为两组。其中观察组30例，采用右美托咪定-氯胺酮复合麻醉；对照组30例，采用丙泊酚-芬太尼复合麻醉。

右美托咪定及氯胺酮采用Gmseby 3500注射泵普通注药模式，丙泊酚采用Diprifisor靶控输注系统（Graseby 3500注射泵和TCI软件）[5]。术中采用Philips IntelliVue MP 80多功能监测系统及该系统配备的脑电双频指数M1034A模块和Aspect标准四电极传感器持续监测心电图、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）及麻醉深度（BIS），采用该系统附带的M2526A经口/鼻吸氧装置及微流量CO2采样管监测组总有效率（RR）和呼气末CO2分压（PETCO2）。

右美托咪定注射液（恒瑞医药，200 µg/mL；）；盐酸氯胺酮注射液（汉丰药业，50 mg/mL）；枸櫞酸芬太尼注射液（人福药业，0.05 mg/mL）；硫酸阿托品注射液（丰原药业，1 mg/mL）；麻黄素注射液（沈阳第一制药厂，30 mg/mL）。

两组老年患者均进行硬膜外麻醉[6]：术前30 min采用苯巴比妥0.1 g肌内注射。开放上肢静脉通路，输注乳酸钠林格液10 mL·kg-1·h-1。观察组给予负荷量右美托咪定1 µg·kg-1，用氯化钠注射液稀释成4 mg·L-1，静脉泵注10 min，继之以1.5 µg·kg-1·h-1持续泵注，并逐渐递增（每间隔3 min增加0.5 µg·kg-1·h-1）至患者警觉/镇静评分（OAA/S）≤2分或BIS≤60 h，静脉注射负荷量氯胺酮0.5 mg·kg-1后以1 mg·kg-1·h-1持续泵注。对照组采用Diprifisor靶控输注系统输注1%丙泊酚，起始靶浓度3 mg·L-1，然后根据患者镇静情况调整丙泊酚靶浓度至BIS≤60，切皮前静脉注射芬太尼2 µg·kg-1，术中根据患者反应情况分次追加1 µg·kg-1。观察组通过调整右美托咪定泵注速度，对照组通过调整丙泊酚靶浓度维持OAA/S评分≤2分。于手术结束前5～10 min内停止药物输注[7]。

术中持续吸氧2 L·min-1，在手术过程中可通过麻醉面罩或放置口咽通气道对出现呼吸抑制或呼吸暂停的患者实施辅助通气；当HR＜50次·min-1，静脉注射阿托品0.4 mg；低血压时，给予麻黄素6 mg[8]。

记录入室（T0）、BlS≤60（T1）、手术开始（T2）、术中15 min（T3）和30 min（T4）、术毕（T5）各时间点的OAA/S评分、BIS、RR、PETCO2、MAP、SpO2、HR。记录麻醉诱导时间、定向力恢复时间，以及手术过程中的不良反应发生情况，对手术者及患者满意度进行调查。

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，计量资料以（

±s）表示。组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

两组患者一般资料比较，见表1。与对照组相比，观察组麻醉诱导时间和定向力恢复时间显著变长（P＜0.05），其余一般资料之间比较不具有统计学差异（P＞0.05）。

两组患者麻醉前BIS及OAA/S评分均无明显差异（P＞0.05）。观察组负荷量右美托咪定注射完毕后，大多数患者BIS降至80左右，OAA/S评分为3～4分，右美托咪定维持量逐渐增至2.5 µg·kg-1·h-1（约15 min）时BIS≤60者10例，右美托咪定增至3.0 µg·kg-1·h-1（约20 min）时，BIS≤60者增加15例；21例OAA/S评分≤2分，4例OAA/S评分=3分，其中2例BIS降至38时仍可唤醒，给予氯胺酮后，镇静水平进一步加深，OAA/S评分≤2分，但BIS升至（74±3）并持续至手术结束。对照组诱导时随丙泊酚靶浓度的增加，患者多在8 min内OAA/S评分≤2分，BIS≤60，并持续至手术结束。术后随访两组患者均未发生术中知晓情况。

麻醉前两组手术患者各指标比较均不具有统计学差异（P＞0.05），与基础值相比较，观察组术中RR及PETCO2无明显变化（P＞0.05），SpO2均在96%以上。手术期间观察组与对照组患者各生命体征值及比较结果，见表2。

对照组共有21例出现明显呼吸抑制，其中11例出现呼吸暂停，需要放置通气道和（或）辅助通气，对照组未有明显呼吸抑制情况发生（P＜0.05）。两组其余指标比较不具有统计学差异（P＞0.05）。两组患者不良反应发生情况，见表3。

表3 手术期间两组患者不良反应发生情况 n（%）

注：aP＞0.05，bP＜0.05。

3 讨论

表1 两组患者一般资料

注：aP＞0.05，bP＜0.05。

表2 手术期间两组患者生命体征变化（x-±s）

注：与T0比较，aP＞0.05，bP＜0.05；两组比较，dP＞0.05，eP＜0.05。

右美托咪定具有良好的镇静镇痛作用，近年来作为麻醉辅助药物在临床得到了广泛的应用[9]。其镇静、镇痛作用独特，不存在呼吸抑制作用，且可有效降低中枢神经系统交感神经活性。在传统静脉全麻药中氯胺酮是唯一具有较强镇痛作用的药物，其对呼吸系统影响相对较少，较为适用体表小外科手术麻醉[10-11]。本研究通过与丙泊酚-芬太尼复合麻醉的作用相比较，对右美托咪定-氯胺酮复合麻醉用于膝关节镜手术麻醉的效果进行探讨。

研究结果表明，与对照组相比，观察组在维持呼吸稳定方面具有显著优势，SpO2及PETCO2在吸入空气的前提下仍可维持在正常值范围内[12-15]，这可能是由于右美托咪定产生镇静、催眠、抗焦虑的效果是通过作用于脑干蓝斑核内的α2肾上腺素受体的原因。蓝斑是脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位[9]，其引起的睡眠形式类似于自然睡眠的非快速动眼睡眠，因此其对呼吸的抑制较轻，而观察组患者多数出现不同程度的呼吸抑制，尤其在麻醉诱导至BIS≤60时。本研究中因舌后坠需放置口咽通气道的患者有21例，在给予芬太尼后发生短暂呼吸暂停的患者有11例，这与大剂量的阿片类药物对呼吸的明显抑制有关。因此，右美托咪定-氯胺酮复合麻醉为此类未建立人工气道的麻醉方式提供了安全保障。两组患者在T1、T3、T4及T5时PETCO2差异显著，T1时对照组PETCO2显著降低，考虑为患者出现呼吸抑制甚至呼吸暂停，导致体内CO2不能呼出而产生的假象，之后通过放置通气道和（或）辅助通气，呼吸逐渐恢复。T3时之后，由于通气量仍不足，对照组PETCO2高于观察组。

在整个麻醉手术过程中，与对照组相比较，观察组血流动力学更加稳定。本研究结果表明手术过程中随着对患者镇静或麻醉的加深，BIS值会相应降低。BIS值与抑制大脑皮质的麻醉药（如咪达唑仑、依托咪酯、丙泊酚、硫贲妥钠和吸入麻醉药等）的镇静或麻醉深度存在较好的相关性。在衡量麻醉镇静水平方面，OAA/S评分也是一个重要指标，但在患者镇静水平不是很深时，通过呼叫或摇晃等刺激对患者的镇静深度进行评估，会对镇静结果产生影响；在患者镇静程度深时，评估结果则主要取决于评估者。

综上所述，右美托咪定-氯胺酮复合麻醉应用于硬膜外麻醉关节镜手术较为安全，对患者呼吸不存在明显抑制，会使血流动力学更加稳定，可以为此类保留自主呼吸的麻醉提供安全保障。

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Study on Application of Dexmedetomidine-ketamine Epidural Anesthesia in Arthroscopic Operation in the Elderly

ZHANG Ru, ZHANG Hao
Department of Anesthesiology, Beijing Longfu Hospital, Beijing 100010, China

Abstract：ObjectiveTo investigate the effects of application of dexmedetomidine-ketamine epidural sedation in arthroscopic operation in elderly patients.MethodsAltogether 60 cases of patients who underwent knee arthroscopy in the hospital from January 2013 to January 2015 were selected as research subjects and assessed as Grade I or II in line with ASA classifcation standards. According to random number table method, all these patients were divided into Observation Group and Control Group with 30 cases in each group. Two groups of patients accepted epidural anesthesia. Observation Group was given dexmedetomidine ketamine intravenous anesthesia, while Control Group was given target-controlled infusion of propofol and intravenous fentanyl combined anesthesia. Indicators such as OAA/S (The Observer’ Assessment of Alertness/Sedation Scale) score, bispectral index (BIS), blood oxygen saturation (SpO2), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and blood pressure (BP) were observed, and induction time, recovery time and adverse reaction conditions were recorded. Satisfaction survey of operators and patients were conducted after the surgery.ResultsPatients in Observation Group had stable breathing during the operation with average SpO2higher than 96%. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide was normal. A total of 21 cases in Control Group had SpO2less than 90%; 11 patients had respiratory pause and needed to be placed through the airway and (or) assisted with ventilation. The differences between the two groups were statistically signifcant (P＜0.05). Hemodynamics in Observation Group was more stable than that in Control Group. However, when the BIS≤60, the heart rate decreased signifcantly. The induction time and recovery time of Observation Group were longer than those of Control Group (P＜0.05). Patients and operators of the two groups had similar satisfaction rate to narcotic effects.ConclusionDexmedetomidine-ketamine epidural anesthesia is a safe method for elderly patients with epidural anesthesia in arthroscopic surgery, with stable hemodynamic indicators and without signifcant inhibition of respiration, which is worthy of clinical application.

右美托咪定-氯胺酮复合麻醉在老年硬膜外关节镜手术中的研究

1 资料与方法

2 结果

3 讨论