超声引导下穿刺活检在肺外周病变中应用价值的研究李华蓉1，战勇2，于晓玲1 1.中国人民解放军总医院 介入超声科，北京 100853；2.中国人民解放军第252医院 超声科，河北 保定 071000 [摘 要]目的探讨超声引导下经皮穿刺活检在肺外周病变诊断中的应用价值。方法对2009年9月～2014年1月于我科就诊的41例肺外周占位性病变患者行超声引导下经皮肺穿刺活检，随访≥6个月，以术后病理诊断或随访影像学检查结果为最终临床诊断，比较超声引导下穿刺的病理检查结果与最终临床诊断结果之间的关系；观察有无穿刺有关并发症。结果成功获取41例患者组织标本，其中39例有明确的病理诊断，定性诊断率95.12%（39/41），穿刺定性诊断符合率100%（39/39）。穿刺过程中2例有少量出血，其余未发现并发症。结论超声引导下经皮穿刺活检肺外周病变简便、安全、成功率高，可为临床诊断及治疗提供参考。 [关键词]超声；肺外周病变；活组织检查 肺占位性病变临床较常见，种类繁多，其恶性病变中以肺癌最常见，其发病率与死亡率逐年上升，已成为男性发病率和死亡率均占第一位，女性发病率与死亡率均占第二位的恶性肿瘤[1]。肺占位性病变的早期定性诊断决定了患者下一步的治疗方案，对患者预后起至关重要的作用。 支气管镜或胸部СT引导下的穿刺活检是广泛应用于临床上的安全、成熟的肺占位性病变定性诊断技术[2]。然而对于肺周围占位性病变的患者，由于位置受限，支气管镜难以探及，СT不能实时监测，因此在此种情况下多采用超声引导下的穿刺活检。现对我科2009年9月～2014年1月期间进行经皮穿刺活检的41例肺外周占位性病变的患者进行回顾性分析，探讨超声引导下肺外周占位性病变穿刺活检的优势及临床应用价值。观察分析每例病人的声像图资料，进行归纳总结，为临床肺外周病变良恶性的鉴定提供参考信息。 1 资料和方法1.1 一般资料 2009年9月～2014年1月于我科就诊的41例患者，年龄35～83岁，平均（45.6±22.3）岁，男28例，女13例。所有患者经X线或СT检查发现肺周肿物，超声能够探及病灶，无穿刺禁忌症，所有患者自愿接受活检并签署知情同意书。 1.2 仪器与设备 SIEMENS Acuson Sequoia 512型彩色超声仪；配有相应的穿刺导向固定支架及导槽的6L3探头和4V1探头；Bard Magnum第三代自动弹射式活检枪；18 G和16 G组织切割针。 1.3 穿刺方法 （1）评估患者一般情况。详细询问患者有无心脑血管疾病，有无服用阿司匹林、华法林等抗凝药，了解患者有无麻药过敏史等。对患者检查血常规、凝血、血清四项或术前八项及血型等，必要时检查肝、肺、肾功能。穿刺前1周停服抗凝药，女性患者避开月经期；浏览患者影像检查。 （2）穿刺前常规行超声检查，明确病变的声像图特征，包括大小、边界、与周围组织的关系、病变内部血供情况，确定最佳的进针点，选择距病灶路径最短、无重要血管神经的部位作为穿刺路径。与患者及家属沟通，充分告知穿刺的风险及必要性、穿刺后可能出现的并发症，消除患者紧张情绪，取得患者配合，患者及家属签署知情同意书。 （3）患者取平卧位或侧卧位，充分暴露穿刺部位，固定体位，常规碘伏消毒铺巾。用无菌探头套包裹探头，安装穿刺引导架及导槽，实时超声再次确认最佳穿刺点，穿刺点局部皮下注射2%利多卡因，形成皮丘，穿刺点刀片切口约2 mm，穿刺针沿穿刺导槽进入穿刺部位，实时监视针尖位置，嘱患者屏气，迅速进针至病灶边缘，击发活检枪后迅速退针。将所取组织置于无菌滤纸条上，放入10%甲醛液内，送至病理科。穿刺后伤口消毒、包扎，局部加压10～15 min，患者留观30 min，若无不适，交代患者及家属穿刺后注意事项方可返回病房或离院，以能获得明确的病理诊断为取材满意。 （4）穿刺后对患者进行随访。行手术切除的患者以术后病理诊断为最终诊断结果，未行手术切除患者以临床影像、实验室检查及长期随访等临床综合诊断为最终诊断结果，比较超声引导下穿刺的病理检查结果与最终临床诊断结果的关系，观察有无并发症。观察穿刺前的患者肺部肿物声像图特征，与穿刺后诊断结果对照。 2 结果41例患者均顺利完成穿刺活检。进针次数2～7次，平均（3.15±0.64）次，其中1例取出组织1条，5例取出组织2条，29例取出组织3条，5例取出组织4条，1例取出组织5条。其中40例采用18 G针，1例采用16 G针。41例穿刺后有确切病理检查结果的有39例，其定性诊断率为95.12%（39/41），其中肺鳞癌6例，肺腺癌15例，小细胞肺癌4例，转移癌6例，炎性病变4例，韦格肉芽肿2例，孤立性纤维瘤1例，神经内分泌癌1例。经术后病理及临床随访确诊，穿刺定性的诊断符合率为100%（39/39）。2例穿刺未得到明确的病理诊断，其中1例确诊为非霍奇金淋巴瘤，肺占位穿刺未见淋巴细胞浸润，考虑未穿刺到肿瘤组织；另1例穿刺肺组织内见大片坏死，坏死周围肺见纤维组织增生，未见明确肉芽肿结构，周围肺组织未见明确血管炎，诊断韦格纳肉芽肿证据不足，最终诊断为韦格肉芽肿。41例患者穿刺过程中有2例少量出血，肌肉注射一支注射用血凝酶（0.5 IU）后缓解，其余患者穿刺过程顺利，穿刺后未发现不适。 3 讨论彩超引导下的穿刺活检够实时动态显示病灶血流及穿刺过程中针尖的确切位置，使操作者有效地避开血管、神经等组织，安全到达靶区，获取高质量的标本[3]，临床已广泛应用于淋巴结、甲状腺、肝脏等多脏器占位性病变的定性诊断[4-5]。 肺部肿瘤的早期诊断与患者预后紧密相关，其病理类型繁多，准确的诊断是临床医生制定治疗方案的重要依据。肺部СT的应用，使得无症状肺癌患者的肺部孤立性结节可以通过影像学探测，但组织学上确切的诊断是临床医生制定下一步治疗计划的依据[6]。纤维支气管镜或者胸部СT引导下的活检在临床上是肺部占位性病变病理诊断的首选方式，但此种检查方法受限于病变位置[7-8]，且肺外周占位性小结节容易随呼吸运动而发生位移，且可能被肋骨遮挡，因此用传统方法行穿刺活检有局限性。。临床肺周围占位性病变发生率较高，影像学资料可以提供一定信息，但不能提供最终的结论。有研究报道实时超声引导下的肺占位穿刺活检的成功率与СT引导下活检相近[9-12]。超声引导下穿刺能够实时监视，且可在患者屏气时进行，大大提高了穿刺的成功率及满意度。另一方面，超声引导下的穿刺还具有费用低、使患者避免СT辐射损伤等优势。 超声引导下穿刺活检的目的是为了获得明确的病理诊断，为下一步治疗提供理论依据。操作者应严格掌握穿刺禁忌症，具有以下情况者，不得进行穿刺检查：① 有严重的心、脑、肾疾病，不能配合穿刺者；② 无安全进针路径；③ 有严重凝血功能障碍者；④ 有合并其他部位严重感染者。穿刺活检并发症有气胸、胸膜腔出血、肿瘤的针道种植和气体栓塞等。并发症的发生与操作者的经验、进针次数、穿刺角度等因素有关，本研究中所有病例均未发生严重并发症。 相关文献报道，18 G粗针与21 G细针穿刺的准确性、敏感性方面均无差异，但由于细针活检取材次数较多，增加了出血的概率[13]；粗针活检由于取材完整，有利于进一步组织学分型，并减少了穿刺次数，减少了出血等并发症的发生，因此粗针活检的应用更为广泛[14]。粗针的取材满意率要明显高于细针，所以条件允许下应尽量使用粗针进行穿刺[15]。对于结节较小或者靠近重要的血管或神经组织的占位性病变，综合考虑穿刺效果与安全性，选择18 G穿刺针较为保险，本研究中有40例使用18 G针。 本研究中穿刺活检共41例，均顺利完成，定性诊断率为95.12%，与国外文献报道相符[16]。2例未定性诊断，可能与病灶本身的形态、内部特征有关。定性诊断率与病灶本身的特征（如内部是否有坏死、周围组织炎症或纤维化等）紧密相关，病灶大小并不是主要影响因素。良恶性肺外周占位性病变声像图有特征性差异。恶性占位性病变表现为不规则形，有分叶征，毛刺征，内部回声不均匀，可有坏死液化，若病变侵及胸膜，则可有局部胸膜凹陷或中断。彩色多普勒显示血流信号分布杂乱无章。良性病变多呈类圆形或楔形，内部回声均匀，胸膜平整或局部增厚。炎性假瘤可有包膜。彩色多普勒显示血流信号分布规律。在穿刺前仔细行超声探查，掌握肺外周病变的超声影像特征，有助于穿刺过程中选择最佳穿刺路径，减少并发症的发生，提高取材满意率。 研究证实，超声引导下肺穿刺活检是一种安全、简单、有效的方法，出现并发症的概率低，是肺外周病变临床诊断的重要辅助手段。 [参考文献] [1] Siegel R,Ma J,Zou Z,et al.Сancer statistics,2014[J].CA Cancer J Clin,2014,64:9-29. 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Their complications were observed.ResultsAll tissue samples were successfully obtained from the forty-one patients, among which 39 were confrmed with defnitive pathological diagnosis. The qualitative diagnostic rate was 95.1% (39/41). The qualitative biopsy diagnosis coincidence rate was 100% (39/39). Small amount of bleeding was found in only 2 patients. No complication occurred in rest patients after biopsy.ConclusionUltrasound-guided percutaneous biopsy of peripheral lung lesions is simple and safe, and can provide reference for clinical diagnosis and treatment. Key words：ultrasonography; peripheral lung lesions; biopsy [中图分类号]R734.2 [文献标识码]A doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2016.05.011 [文章编号]1674-1633(2016)05-0047-03 收稿日期：2015-11-03 修回日期：2016-03-24 基金项目：国家自然科学基金项目（81171358，81471683）。 通讯作者：于晓玲，博士生导师，解放军总医院介入超声科行政副主任。 |