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1.河北省唐山市第二医院 CT/MR室，河北唐山 063000；2.河北省唐山市第三医院手术室，河北唐山 063000

[摘要]目的探讨CBCT在减少行下颌阻生第三磨牙拔除术治疗的患者下牙槽神经损伤风险中的应用价值。方法选取2014年3月～2015年4月于本院治疗的下颌神经管与第三磨牙根端重叠的患者，经评估下牙槽神经易损伤病例共64例，其中下颌阻生第三磨牙81侧，对患者行CBCT检查。选取具有多年临床经验的口腔外科医师、影像医师各两名，分两组根据CBCT图像以及曲面体层片对拔除第三磨牙患者的下牙槽神经损伤风险进行预估，同时设计相应的手术方案，对两组医师的设计方案进行测评。结果与曲面体层片比较，CBCT图像可呈现下颌神经管与阻生磨牙间三维图像的空间分布，可让医师做出更为精准的手术方案（P＜0.001）。结论在对行下颌阻生第三磨牙拔出术患者的下牙槽神经损伤的风险评估中，CBCT图像较曲面体层片更具识别力，可有效帮助医师设计更为合适的手术方案。

[关键词]曲面体层片；CBCT；下颌神经管；下牙槽神经损伤；风险评估

目前下牙槽神经损伤所致的下唇麻木为下颌阻生第三磨牙拔除术并发症中最为常见的一种。目前可以通过影像检查来评估下颌阻生第三磨牙拔除术中的风险，由于传统曲面体层片无法呈现三维立体图像，故无法对下颌神经管与第三磨牙牙根间的距离进行精准定位，从而导致医师无法准确预判手术风险[1]。而能够进行三维成像的CBCT则可以弥补传统方法的不足，精确呈现下颌神经管与第三磨牙牙根间的距离，为手术方案的选择提供有利依据。

1 资料与方法

选取2014年3月～2015年4月间于本院治疗的下颌神经管与第三磨牙根端重叠的患者，经评估下牙槽神经易损伤病例共64例，其中下颌阻生第三磨牙81侧；男患者31例（39侧），女患者33例（42侧）；患者年龄21～65岁，平均（37.7±14.6）岁。患者术前均需进行检查，以确认第二磨牙正常萌出，不存在松动现象，随后通过曲面体层片检查发现第三磨牙位置偏低，且与下颌神经管存在重叠或接触，经分析，可能于术中造成下牙槽神经损伤。首检患者均同意行CBCT做进一步检查。

本研究仪器选用意大利New Tom VG CBCT以及芬兰IMAGING 200D数字全景X光机，基准平面均为Frankfort平面，扫描方式为360°旋转，且可根据患者体型选取合适的辐射剂量，阳极管电压为110 kV，管电流为40～50 mA，焦点0.3 mm，曝光时间5.2 s，图像层厚0.25 mm[2]。

选取具有多年临床经验的口腔外科医师、影像医师各两名，分两组根据CBCT图像以及曲面体层片对拔除第三磨牙患者的下牙槽神经损伤风险进行预估（图1），对曲面体层片选用Imaging软件分析，对CBCT图像选用Simplant软件进行分析[3-4]，然后根据分析结果设计相应的手术方案，对两组医师的设计方案进行测评。风险评估表，见表1。

图1 CBCT全牙检查图像

注：a.CBCT全牙检查图像；b.数字曲面体层图像。

表1 两种影像确定拔牙步骤风险评估

于曲面体层片上，下颌神经管与下颌阻生第三磨牙关系可分为3类：根尖接触下颌神经管上壁；根尖插入神经管且尚未超过下壁；根尖越过下壁。于CBCT三维重建图像中，二者间关系分为颊向、舌向、根间及根下方（图2）。根据两种影像对下牙槽神经损伤风险进行评估，共分为5个级别：极高、高、中等、低、极低[3]。

图2 CBCT图像中下颌神经管与下颌阻生第三磨牙间关系示意图

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，组间差异使用χ2检验进行评定，以P＜0.05为差异具有统计学意义，P＜0.001为差异有极显著统计学意义。

2 结果

观察曲面体层片可知，81侧下颌阻生第三磨牙均与下颌神经管接触密切，其中牙根接触下颌神经管上壁20侧，插入下颌神经管42侧，穿越下颌神经管下壁19侧。由CBCT图像可知，有56侧下颌阻生第三磨牙与下颌神经管接触密切。

分析两种方法的检查结果发现，在下颌阻生第三磨牙拔出术的风险评估中，曲面体层片及CBCT的评估效果具有极显著差异（P＜0.001）；经CBCT评估的患者较经曲面体层片评估的患者的神经损伤几率明显减少（表2）。

表2 两种影像方法术前评估结果比较n（%）

CBCT可对患者牙根处进行三维成像，为术者提供可靠依据，帮助术者选择最为合适的手术方案。CBCT图像可清晰显示出下颌神经管与牙根间的距离以及阻生牙的牙根数量，口腔外科医师可根据CBCT所成图像选取合适方案，避开下牙槽神经同时去除颊侧骨阻力，将牙根/牙冠分割，顺利完成手术。而从曲面体层片提供的信息中，医师无法确定患者的具体情况，也无法作出明确的方案选择。经CBCT图像分析，两组医师均可确定牙根脱位方向，为手术提供了极大的便利（表3）。

本研究所选患者的手术方案均由口腔外科医师依照CBCT所成三维图像进行分析、选定。术后仅有2例患者出现下唇麻木，给予维生素B12、地塞米松等药物进行对症治疗1周后，患者症状逐渐减退。

表3 两种影像方法术前评估方案对比（侧）

3 讨论

于下颌阻生第三磨牙拔除术中，能否明确下颌神经管与下颌阻生第三磨牙的位置关系至关重要。传统的曲面体层片可将大多数病例的阻生第三磨牙及下颌神经管位置关系显示出来，以供术者进行手术方案的选择。但该方法无法显示出二者重叠时的位置关系，导致医师缺乏可靠依据，从而无法选择出最为合适的手术方案。本研究结果显示，与曲面体层片相比，CBCT图像可清晰呈现阻生牙根与神经管间的三维位置关系，为医师手术方案的选择提供了可靠依据，从而减少了下牙槽神经损伤的几率。

在下颌阻生第三磨牙拔除术中，导致下牙槽神经受损的原因很多，原因多是医师无法明确该磨牙与阻生牙根之间的位置关系，从而导致术中对相应神经造成挤压，导致其破损，甚至将牙断根完全推入其中所致[5-6]。除此之外，常规下颌阻生第三磨牙拔除术以颊侧进路，该路线易导致第三磨牙舌侧根与神经管紧密接触。在拔牙过程中，向舌侧推挤牙根时，经常会产生不利的舌向力，若该力过大则极有可能压迫神经管，从而致使下牙槽神经损伤。而经CBCT图像分析后，医师可区分患侧结构，从而做出更为适合患者的治疗方案，可有效避免上述损伤的发生[7-8]。

综上所述，在下颌阻生第三磨牙拔除术前应用CBCT进行风险评估，可有效减少下牙槽神经的损伤，值得临床推广。

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[3]钱文涛,樊林峰,徐光宙,等.CBCT观察影像重叠的下颌第三磨牙与下颌管的位置关系[J].口腔颌面外科杂志,2013,7(16): 29-30.

[4]徐光宙,俞创奇,杨驰.阻生下颌第三磨牙的治疗及并发症研究进展[J].口腔颌面外科杂志,2013,19(4):57-60.

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Application of Cone Beam Computed Tomography in Reducing the Risk of Interior Alveolar Nerve Injury

Abstract：Objective To discuss the application value of cone beam computed tomography (CBCT) in reducing the risk of inferior alveolar nerve injury in patients who have underwent mandibular third molar extraction surgery.Methods The research selected patients with mandibular canal overlapped by third molar root canal from March 2014 to April 2015.The assessment showed that there were sixty-four cases of inferior alveolar nerve injury,among which there were eighty-one sides of impacted mandibular third molars.All the sixty-four patients underwent CBCT examination.Two experienced denta surgeon and two radiologists were chosen to conduct preliminary assessment of the risk of interior alveolar nerve injury in patients undergoing third molar extraction surgery based on CBCT and panoramic tomography images.Meanwhile the correspondent surgical plans were designed,the design schemes proposed by the two groups of physicians were tested and evaluated.Results Compared with images of panoramic radiography,the CBCT image analysis could show the three dimensional images of the spatial distrubution between mandibular canal and impacted molars and thus allowed physicians to make surgical planning more accurate (P＜0.001).Conclusion During the risk assessment of interior alveolar nerve injury in patients underwent mandibular third molar extraction surgery,the images of CBCT was more discriminating compared with images obtained from panoramic radiography,which could effectively help physicians choose more appropriate surgical plans.

Key words：panoramic radiography;cone beam computed tomography;mandibular canal;interior alveolar nerve injury;risk assessment

ZHAO Bin1,WANG Ji-hong2
1.CT/MR Room,the Second Hospital of Tangshan,Tangshan Hebei 063000,China;2.Operating Room,the Third Hospital of Tangshan,Tangshan Hebei 063000,China

CBCT在减少下牙槽神经损伤风险中的应用

1 资料与方法

2 结果

3 讨论