经食道超声心动图在婴幼儿经胸微创封堵术中的应用

段书华,万浩,邢介龙,邢泉生

青岛大学附属妇女儿童医院 心脏中心,山东 青岛 266034

[摘 要]目的研究经食道超声心动图(TEE)在婴幼儿先天性心脏病经胸微创封堵术中的应用价值。方法选择2010年5月~2015年5月于我中心接受经胸微创封堵手术治疗的326例患儿,其中室间隔缺损319例,房间隔缺损7例。采用四腔心切面、大动脉短切面、左心室长轴切面和右心室流入道观等观察缺损部位、大小及周边的解剖关系,评估即刻封堵效果。结果311例封堵成功,其中17例为少量左向右残余分流,16例新出现轻度三尖瓣反流或较术前加重,3例主动脉瓣新出现轻微反流。随访3月~5年,无Ⅲ度房室传导阻滞,瓣膜反流较术后减轻。结论TEE作为一种简便、安全的监测手段,能够实时、直观、准确地反映手术情况,在经胸微创封堵手术中发挥了重要作用。

[关键词]经食道超声心动图;先天性心脏病;经胸微创封堵术

经胸微创封堵术融合了传统体外循环下外科修补和放射线辅助下内科经皮介入封堵两种治疗方法的优势,已成为近几年治疗以室间隔缺损为主的常见先天性心脏病的一种新术式[1-4]。本文回顾性分析了我中心近5年在婴幼儿先天性心脏病经胸微创封堵术中经食道超声心动图(Transesophageal Echocardiography,TEE)的应用情况,并评价其应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年5月~2015年5月于我中心接受经胸微创封堵手术治疗的326例患儿,其中男179例,女147例,年龄3~21月,平均(11.5±6.5)月,体重4.5~15 kg,平均(9.9±5.82)kg。其中室间隔缺损(Ventricular Septal Defect,VSD)319例(膜周部281例,双动脉瓣下35例,肌部3例),房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD)7例。7例ASD因年龄较小、缺损过大或位置特殊,经内科医师评估不适合经皮介入,试行经胸微创封堵。

1.2 仪器与方法

采用GE Vivid E9型彩色多普勒超声诊断仪进行评估,经食道探头频率为3.0~10.0 MHz。采用食管中段四腔心切面、两腔心切面和主动脉瓣长轴切面来评估室间隔缺损,采用食管中段双房腔静脉切面来评估房间隔缺损。

患儿给予气管插管麻醉后,常规放置食道探头,根据患儿大小将探头放置至合适深度。封堵术前采用TEE评估缺损位置、大小及周边的组织关系,双动脉瓣下VSD需注意主动脉瓣脱垂和反流程度,膜周部VSD需全面评价缺损与三尖瓣的粘连情况(判断右心室侧分流口的数量以及分流口之间的距离)及与主动脉瓣的距离,肌部VSD需着重评价缺损与心尖的距离及与圆锥乳头肌的关系。对于缺损过大或位置特殊的ASD,重点在于封堵器的释放过程,观察封堵器是否紧夹房间隔边缘,当左房侧伞平行紧贴于房间隔时,再释放封堵器腰部及右房侧伞。根据上述评估方法选择合适的封堵器,术中结合TEE定位穿刺点,建立导丝输送轨道,实时观察释放封堵器,评估封堵器封堵位置是否合理、封堵伞盘塑形是否满意、有无残余分流及对周边组织的影响。

1.3 术后随访

应用经胸超声心动图进行术后随访,随访周期为术后1、3、6、12月,以后每年随访1次,由专人负责,重点关注封堵器位置、塑形情况、瓣膜反流情况及心电图情况等。

2 结果

326例患儿中,5例VSD和1例ASD因麻醉后经TEE检测不适宜封堵,而直接改为体外循环修补。另有9例VSD封堵过程改为体外循环修补,其中6例膜周部VSD(右室面瓣膜粘连呈多个分流口或有较粗大三尖瓣腱索横跨)封堵术后存在不可接受的残余分流,3例为封堵器移位或新出现中度以上瓣膜反流。17例术中TEE发现为微量低速左向右残余分流,16例新出现轻度三尖瓣反流或较术前加重,3例主动脉瓣新出现轻微反流。封堵前后的经食道超声图像,见图1~2。

本研究对膜周部VSD及双动脉瓣下VSD患儿均进行了术前经胸超声和术中经食道超声检查,结果见表1。由表1可知,食道超声对瓣膜反流的评估更加敏感确切。

图1 经食道超声(封堵前)

注:a.左心长轴切面;b.四腔心切面,均显示膜周部室间隔缺损并假性膜部瘤形成。

图2 经食道超声(封堵后)

注:a.左心长轴切面,显示封堵器左盘面位于膜部瘤内,无残余分流;b.四腔心切面,显示封堵器左盘面位于膜部瘤内,无残余分流,三尖瓣收缩期微量反流。

311例患儿封堵手术成功,其中术前心脏彩超评估VSD基底部直径为(5.25±1.86)mm,术中TEE测量缺损为(4.85±1.79)mm。本研究中,术中所用VSD封堵器直径较TEE测量值大1~2 mm,VSD封堵器分为等边对称型和偏心型2种类型,对于位置偏高的膜周部VSD及双动脉瓣下VSD应采用偏心封堵器,共115例(37%,115/311),手术过程中65例VSD患儿由于初次选择封堵器不合适而进行了更换。本研究中,术中所用ASD封堵器直径较TEE测量值大4~5 mm,其中5例封堵1次成功,1例因选择的封堵器偏小而更换封堵器。

术后患儿常规口服阿司匹林3~6个月,剂量3~5 mg·kg/d,无血栓形成等并发症。所有病例随访3个月~5年,无完全性房室传导阻滞,无新出现瓣膜并发症(三尖瓣、主动脉瓣反流或瓣膜活动受累)。16例新出现轻度三尖瓣反流或较术前加重及3例主动脉瓣新出现轻微反流的患儿,经随访发现,反流程度明显减轻。17例术后存在微量低速左向右残余分流的患儿,随访过程中11例自愈,其中7例在1年内自愈,4例在2年内自愈,1例在术后第3~5年自愈。

表1 术前经胸超声与术中经食道超声对瓣膜反流的评估效果n(%)

3 讨论

VSD和ASD是小儿最常见的先天性心脏病,目前主要的手术方式有传统体外循环下外科修补术、经皮介入术和经胸微创封堵术。经胸微创封堵术避免了体外循环心脏缺血再灌注损伤,一般无需输血,不需全部劈开胸骨,切口小而美观,避免了经皮心导管介入术中X射线辐射损伤以及年龄和外周血管的限制。因此,近几年来经胸微创封堵术在国内及国际上得到迅速发展,并取得了满意的中远期临床效果[5-8]

TEE作为一种简便、安全的监测手段,已广泛应用于心外科监护室、重症监护病房及手术室[9-10]。经胸微创封堵手术成功的关键在于TEE的应用,封堵术前采用TEE评估缺损位置、大小和周边的组织关系,根据评估情况选择合适的封堵器;术中结合TEE定位穿刺点,建立导丝输送轨道,实时观察释放封堵器,评估封堵器封堵位置是否合理、封堵伞盘塑形是否满意、有无残余分流及对周边组织的影响。TEE图像是否到位会直接影响术者操作,因此术者不仅要读懂TEE图像,而且需根据操作随时切换切面。我院心脏中心是由固定的麻醉师操作TEE,操作前经过基本的操作培训,对围术期血流动力学监测和手术决策起到了积极作用。本研究中,超声科医生也扮演着重要的角色,对于术前诊断、评估、筛选病例以及术后疗效评价和远期随访做出了重要贡献。术前经胸超声在评估VSD大小、周围组织结构及判断封堵手术适应证方面,与食道超声存在着一定的差距,在准确性上也存在着一定的不足。因此,有必要将超声科医生纳入团队,通过手术中与麻醉、外科医师的交流,进一步强化对室间隔缺损封堵手术的认识,更加有助于完成外科医生对室间隔缺损的术前评估。

经胸微创封堵术要求TEE的操作者和术者密切配合,特别是释放偏心封堵器过程中,需要调整无边的封堵器左盘面在主动脉瓣侧,回撤鞘管使左盘面轻轻贴紧室间隔左心室面,若无主动脉瓣反流加重,则固定再释放封堵器的腰部和右盘面,释放的过程操作一定要轻柔,以免将偏心封堵器拉入右室。与此同时,需采用多切面来评估封堵器位置及瓣膜反流情况。另外,对于一些特殊类型的室间隔缺损,如右室面瓣膜粘连呈多个分流口或有较粗大三尖瓣腱索横跨于分流口者,往往未能在术前经胸超声中判断出多个分流口或腱索骑跨的情况(见表1,其中39例患儿只有15例经术前经胸超声评估出),从而给手术带来了较大的难度,放置封堵器后容易出现相关的并发症,如三尖瓣反流、室间隔缺损残余分流等。在本次研究后期,随着与经胸超声医师的沟通交流,增加了这部分特殊病例的评估和描述,为术中选择合适的封堵器及封堵方式提供了指导和帮助。

综上所述,TEE具有易于操作、透声好、图像清晰等优点,多切面结合可提供较全面的信息,在诊断评估、穿刺点定位、建立导丝输送轨道和实时观察释放封堵器及疗效评估等方面均发挥了重要作用,TEE的操作者和术者密切配合是经胸微创封堵手术成功的关键。

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Application of Transesophageal Echocardiography in Minimally Invasive Transthoracic Closure of Congenital Heart Disease for Infants and Young Children

DUAN Shu-hua, WAN Hao, XING Jie-long, XING Quan-sheng
Department of Heart Center, Qingdao Women and Children Hospital, Qingdao University, Qingdao Shandong 266034, China

Abstract:ObjectiveTo evaluate the application value of transesophageal echocardiography (TEE) in minimally invasive transthoracic closure of congenital heart disease for infants and young children.MethodsA total of 326 cases of infants were received minimally invasive transthoracic closure between May 2010 and May 2015, among which 319 cases were ventricular septal defect (VSD) and 7 cases were atrial septal defect (ASD). The four-champer view, the left ventricular long-axis view, the short-axis view and the right ventricular inflow view were adopted to evaluate the location, size, and the surrounding anatomy of the defect, as well as to evaluate the immediate closure effect.Results311 out of the 326 cases were successfully operated, among which 17 cases showed tiny residual left-to-right shunt detected by TEE during the operation, 16 cases showed emerging slight tricuspid valve regurgitation or worsened symptoms compared to preoperative condition, 3 cases showed emerging slight aortic valve regurgitation. Follow-up examination was conducted from 3 month postoperatively to five year postoperatively. No third degree atrioventricular block were found. Valve regurgitation lessened compared to immediate postoperative period.ConclusionAs a simple and safe monitoring method, TEE can provide real-time and accurate reflection of the situation of the operation. It plays an important role in minimally invasive transthoracic closure surgery.

Key words:transesophageal echocardiography; congenital heart disease; minimally invasive transthoracic closure

[中图分类号]R654.2

[文献标志码]B

doi:10.3969/j.issn.1674-1633.2016.03.013

[文章编号]1674-1633(2016)03-0060-03

收稿日期:2015-09-24

修回日期:2015-12-03

通讯作者:邢泉生,博士生导师。