Article Info

南京市第一医院南京医科大学附属南京医院医学影像科，江苏南京210006

[摘要]目的探讨第二代双源128层CT冠状动脉成像对冠脉搭桥术后桥血管通畅情况的评估价值。方法对66例冠脉搭桥术后患者行双源128层CT冠状动脉成像，采用容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）等多种图像后处理技术重建图像，分析双源CT冠状动脉成像结果。其中19例同时行冠脉造影检查，以冠脉造影为金标准，评价双源CT冠状动脉成像对桥血管通畅情况的评估准确性。结果66例患者共检出桥血管192支，其中左乳内动脉桥56支，桡动脉桥3支，大隐静脉桥133支；动脉桥血管中通畅54支（91.5%），病变5支（8.5%）；静脉桥血管中通畅102支（76.7%），病变31支（23.3%）。静脉桥血管狭窄、闭塞的发生率明显高于动脉桥血管（P＜0.05）；以冠脉造影为金标准，第二代双源CT冠状动脉成像评价桥血管病变的敏感性为93.75%，特异性为94.29%，阳性预测值为88.24%，阴性预测值为97.06%，准确性为94.12%，两种方法一致性较高（Kappa=0.866）。结论第二代双源128层CT冠状动脉成像对冠脉搭桥术后桥血管通畅情况有较高的评估价值。

[关键词]第二代双源128层CT；冠状动脉搭桥术；冠脉造影；桥血管

0 前言

冠状动脉搭桥术（Coronary Artery Bypass Graft，CABG）是外科治疗冠心病的主要手段之一，术后常见并发症为桥血管狭窄或闭塞，因此术后随访评价桥血管的通畅性具有重要意义，且对动静脉桥血管远期预后的评估尤为重要。冠状动脉造影（Coronary Angiography，CAG）一直被认为是术后评价冠状动脉的金标准，但因其为有创检查，具有一定风险且费用较高，患者难以接受。双源CT因具有较高的时间和空间分辨率，尤其第二代双源Flash CT时间分辨率达75 ms，可提供高质量的冠状动脉图像，大大提高了桥血管吻合口的显示清晰度，为冠状动脉搭桥术后桥血管评价提供了新的检查方法[1]。本文对66例冠脉搭桥术后患者行双源128层CT冠状动脉成像（Computed Tomography Coronary Angiography，CTCA），并采用多种图像后处理技术重建图像，旨在分析其对冠脉搭桥术后桥血管通畅情况的评估价值。

1 材料和方法

收集2014年1月～12月于我院行CTCA检查的66例CABG术后患者，其中男54例，女12例，年龄36～89岁，平均（65.2±9.5）岁。CTCA检查距CABG手术时间最短3月，最长15年，平均3年。其中19例患者在行CTCA后2 d～2周内行CAG检查，检查前排除碘过敏、肾功能不全及严重心律失常。

（1）CTCA扫描：应用第二代双源128层CT—Siemens Somatom Definition Flash系统（Siemens Healthcare；Forchheim，Germany），扫描前患者禁食4 h以上，扫描前5 min患者舌下含服0.5 mg硝酸甘油，并使用倍他洛克控制心率，患者心率为50～115次/min，平均（78.2±11.7）次/min，严格训练患者屏气。扫描范围自胸廓入口至心脏膈面下1 cm。采用双筒高压注射器，选用非离子型造影剂优维显（碘普罗胺，370 mg/mL），总量60～100 mL（根据患者身体质量指数BMI调整），速率为4.5～5.5 mL/s，注射完造影剂后以同等速率注入60 mL 0.9%氯化钠。采用Bolus Tracking技术对升主动脉增强过程进行监测，当CT值达到100 HU时，延迟10 s开始触发扫描，采用前瞻性心电门控自适应序列步进扫描方法（Step-and-Shoot）由头侧向足侧扫描。扫描参数：准直0.6 mm，机架旋转时间280 ms，管电压120 kV，管电流280～320 mAs。要求患者在正常吸气后一次屏气完成扫描。

（2）CAG检查：造影前1 d所有患者口服负荷剂量氯吡格雷300 mg，采用西门子公司ArtisdTA血管造影机，应用6 F Judkins导管经桡动脉或股动脉行选择性冠状动脉及桥血管造影。由2名有经验的医师使用造影导管校准和边缘测量系统（CAAS 5.7.2 QCA System；Pie Medical，Maastricht，the Netherlands），测量血管直径、最小管腔直径及病变长度，计算管腔直径狭窄百分比。

重建层厚0.75 mm，重建间隔0.5 mm，图像自动重建模式为B26f medium smooth ASA，并自动将最佳舒张期、最佳收缩期图像传至后处理工作站，图像效果不佳时，还可进行不同时相的重建，使图像质量达到最佳。将原始数据传送至Syngo工作站，进行容积再现（Volume Rendering，VR）、最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）、曲面重建（Curved Planar Reformations，CPR）等后处理。

由2名高年资放射科医师在不知CAG结果的情况下对桥血管通畅性或再狭窄程度进行评估，在桥血管横断面测量其管径，以狭窄处两侧无狭窄段桥血管管径的平均值作为参考。按Fitzgibbon桥血管分级标准[2]：A级，桥血管无狭窄或狭窄＜50%；B级，桥血管狭窄≥50%，但未完全闭塞；O级，桥血管完全闭塞。符合A级为桥血管通畅，符合B级和O级为桥血管病变。然后将CTCA与CAG检查结果进行对比。

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，动静脉桥通畅率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用Kappa检验分析CTCA与CAG对桥血管通畅性评价的一致性，Kappa值≥0.75为一致性较高。

2 结果

66例患者共显示完整桥血管192支，其中静脉桥（均为大隐静脉）133支，动脉桥59支（左乳内动脉56支、桡动脉3支）（图1）。桥血管通畅（A级）：动脉桥54支，静脉桥102支；桥血管病变（B级或O级）：动脉桥5支，静脉桥31支，见表1。其中通过VR图像中主动脉上吻合口及手术置入的金属钛夹推断，闭塞未显影的桥血管9支（图2）。运用四格表卡方检验，结果发现动脉桥与静脉桥病变率具有统计学差异（χ2=5.903，P=0.015），动脉桥通畅率高于静脉桥通畅率。

表1 动脉桥与静脉桥通畅与病变情况比较n（%）

图1 完整桥血管的CTCA图像

注：男性，58岁，CABG术后11年。a.横断位示搭至钝缘支的大隐静脉（SV1）桥血管闭塞（箭头）；b.CPR示SV2桥血管近中段轻至重度狭窄；c.CPR示左乳内动脉桥（LIMA）血管通畅；d.VR图像示桥血管LIMA通畅，桥血管SV近中段轻至重度狭窄。

图2 闭塞未显影桥血管的CTCA图像

注：男性，57岁，CABG术后2年。a.MIP示桥血管LIMA只有起始段浅淡显影，中远段闭塞；b.VR示桥血管LIMA及SV闭塞，仅能看到钛夹及主动脉吻合口处的突起（白箭），而右冠状动脉桥血管通畅（黑箭）；c.CAG示LIMA起始段浅淡显影（白箭），中远段闭塞；d.CAG示右冠状动脉桥血管通畅（白箭）。

19例患者在行双源CTCA检查2周内同时行CAG检查（图2c～d），19例患者共搭桥51支，CTCA显示桥血管46支，另外5支未见显示，但可在主动脉根部吻合口见到锥形突起和（或）桥血管走行区见到金属钛夹，CT诊断为桥血管闭塞。46支显示的桥血管中有11支诊断狭窄度≥50%。51支桥血管中，1支桥血管CTCA诊断为通畅，但CAG诊断狭窄度≥50%；2支桥血管CTCA诊断为狭窄度≥50%，但CAG诊断为通畅，见表2。以CAG为金标准，第二代双源CTCA诊断冠状动脉搭桥术后桥血管病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为93.75%、94.29%、88.24%、97.06%、94.12%。CTCA与CAG检查的一致性较高（Kappa=0.866）。

表2 CTCA与CAG诊断桥血管通畅与病变结果的比较（支）

3 讨论

目前搭桥手术常用的血管主要有大隐静脉、左乳内动脉、桡动脉等。血栓形成、内膜增生以及之后加速发展的动脉粥样硬化等改变，可导致桥血管发生病变。本研究的192支桥血管中，36支发生病变（重度狭窄或闭塞），其中静脉桥31支，动脉桥仅5支，表明大隐静脉桥血管发生狭窄、闭塞的几率显著高于动脉桥（χ2=5.903，P=0.015）。国内吕滨等[3]报道，CABG术后240支搭桥血管中，78支闭塞（32.5%），其中静脉桥血管闭塞60支（76.9%）、动脉桥血管闭塞18支（23.1%）；全组共162支桥血管通畅，动脉桥血管通畅率为77.5%（62/80），静脉桥血管通畅率为62.5%（100/160），动脉桥血管通畅率明显高于静脉桥血管通畅率（χ2=5.470，P=0.019），本研究结果与其一致。目前认为，导致大隐静脉桥术后1年内闭塞的原因是血栓形成及内膜增生，3年后开始发生动脉硬化，而术后极早期闭塞则可能与手术技术及进行吻合的精确度有关[4]。近年来，为了克服静脉桥带来的种种弊端，增加了动脉桥的使用频率。与大隐静脉桥不同，乳内动脉桥属于肌性管道，能根据血流需求自行调节管径大小，很少会发生动脉硬化。然而由于大隐静脉长度较长，相对容易摘取和吻合，依然被广泛应用，如何提高其远期通畅率仍然是一个主要的目标。

目前，CAG作为公认的冠状动脉病变及桥血管通畅性检查的“金标准”，具有血管成像清晰、可确切了解冠脉病变及桥血管通畅情况等优点。但是CAG属于有创检查，费用较高，一般无明显不适的随访患者难以接受。另外，CABG术后桥血管开口非冠状动脉正常开口，特别是桥血管吻合口闭塞时CAG无法显影，容易造成误诊。因此，CAG也存在一定的局限性。

近年来随着多层螺旋CT、双源CT冠状动脉成像技术的迅速发展，CT血管成像逐渐成为无创性评价桥血管的首选和最佳检查方法。国外研究报道，320排CT评价CABG术后桥血管通畅的敏感性为96%，特异性为92%，阳性预测值和阴性预测值分别为83%和98%[5]。本研究应用第二代双源CT对桥血管病变进行检测，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为93.75%、94.29%、88.24%、97.06%、94.12%。本研究的51支桥血管中，1支桥血管CTCA判定通畅，而CAG显示桥血管病变，考虑患者BMI过高，造成血管内造影剂浓度不足，误认为管壁伪影所致；另有2例血管桥CTCA判定病变，而CAG结果显示通畅，原因可能是桥血管本身粗细不一致，CTCA显示的偏心性低密度斑块影正好位于原本较粗的血管处，而CAG造影只能显示腔内通畅情况，不能判断管壁斑块情况。

第二代双源CT有2套球管和2套探测器系统，其时间分辨率可达75 ms，能够提供高质量的桥血管影像，可准确显示桥血管的位置、走行、狭窄或闭塞，不再受金属夹伪影的干扰。在检测桥血管的闭塞方面，可以通过VR及横断位图像在主动脉根部吻合口见到锥形突起，或在桥血管走行区见到金属钛夹[6]。对于偏心性非钙化微小斑块，可以通过CPR结合原始图像直接诊断，较冠脉造影更有优势。第二代双源CT对受检者无特殊要求，患者检查前无需服用降心率药物即可获得高质量的桥血管图像[7-8]，本研究的受检患者心率最快可达115次/min。对于路径较长、扫描范围较大、屏气时间长的乳内动脉桥的显示，不再受屏气时间的限制。但是，当患者出现严重心律失常，特别是快速心房纤颤心率超过130次/min时，应用此检查容易造成管壁伪影，影响管壁斑块及狭窄的判断。当患者BMI≥28 kg/m2，此时若不提高造影剂剂量及注射速率，也容易引起管壁伪影。本研究中有1例患者因BMI过高造成误判，关于患者心率及BMI对图像质量的影响还有待进一步研究。

综上所述，第二代双源128层CT具有较高的时间和空间分辨率，可以在不依赖心率，也不需服用控制心率药物的情况下，一次大范围扫描，完成对桥血管、冠状动脉、心脏及纵隔大血管的多维显示，对桥血管通畅情况的诊断具有较高的准确性，尤其在诊断狭窄及闭塞桥血管方面作用极大，可作为CABG术后随访的常规方法。

[1] Nakashima Y,Okada M,Washida Y,et al.Evaluation of image quality on a per-patient, per-vessel,and per-segment basis by noninvasive coronary angiography with 64-section computed tomography:dual-source versus single-source computed tomography[J].Jpn J Radiol,2011,29(5):316-323.

[2] Fitzgibbon GM,Kafka HP,Leach AJ,et al.Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic followup of 5065grafts related to survival and reoperation in 1388 patients during 25 years[J].J Am Coll Cardiol,1996,28(3):616-626.

[3] 吕滨,曹慧丽,杨立,等.CT血管成像评价冠状动脉搭桥血管通畅性的多中心研究[J].中华放射学杂志,2014,48(1):33-37.

[4] Shuhaiber JH,Evans AN,Massad MG,et al.Mechanisms and future directions for preventions of vein graft failure in coronary bypass surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg,2002,22(3):387–396.

[5] de Graaf FR,van Velzen JE,Witkowska AJ,et al.Diagnostic performance of 320-slice multidetector computed tomography coronary angiography in patients after coronary artery bypass grafting[J].Eur Radiol,2011,21(11):2285-2296.

[6] Opolski MP,Kepka C,Achenbach S,et al.Coronary computed tomographic angiography for prediction of procedural and intermediate outcome of bypass grafting to left anterior descending artery occlusion with failed visualization on conventional angiography[J].Am J Cardiol,2012,109(12):1722-1728.

[7] 朱红伟.64排螺旋CT在诊断成人冠状动脉-肺动脉瘘中的应用价值[J].中国医疗设备,2014,29(11):157-159.

[8] Neefjes LA,Rossi A,Genders TS,et al.Diagnostic accuracy of 128-slice dual-source CT coronary angiography:a randomized comparison of different acquisition protocols[J].Eur Radiol,2013, 23(3):614-622.

Evaluation of Coronary Bypass Grafts Patency with the Second Generation Dual-source 128 Slices CT Coronary Angiography

ZHANG Ya-mei, XU Hui, XU Quan, XIE Guang-hui, ZHOU Wen-zhen, WANG Tong-xing, ZHANG Di
Department of Medical Imaging, Nanjing First Hospital, Naijing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

Abstract：ObjectiveTo investigate the value of the second generation dual-source 128 slices CT coronary angiography (CTCA) in diagnosing patency of bypass after coronary artery bypass grafting.Methods66 patients who underwent coronary artery bypass grafting received CTCA on 128 slices dualsource CT. The raw data were reconstructed using volume rendering (VR), maximum intensity projection (MIP) and curved planar reformations (CPR). The results of the dual source CT coronary angiography were analyzed. The accuracy of the dual-source CT angiography in the assessment of grafts patency was determined with selective coronary angiography (CAG) as the reference standard in 19 patients.ResultsAll of the 192 bypass grafts were successfully shown in 66 patients. Of 56 left internal mammary artery grafts and 3 radial artery grafts, there were 54 patent grafts (91.5%), 5 restenosis or occlusive grafts (8.5%). Of 133 saphenous vein grafts, 102 grafts (76.7%) were patent, 31 grafts (23.3%) showed restenosis or were occluded. The rate of patency of artery graft was statistically higher than that of vein graft (P＜0.05). In contrast with CAG, the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and accuracy were 93.75%, 94.29%, 88.24%, 97.06%, and 94.12% for the dual-source CT to identify restenosis and occlusion in bypass grafts. The two methods are highly consistent (Kappa=0.866).ConclusionThe second generation dual-source 128 slices CTCA is an effective method for detecting the patency of bypass after coronary bypass grafting.

Abstract:: second generation dural-source 128 slices CT; coronary artery bypass; coronary angiography; bridge vessels

第二代双源128层CT冠脉成像对冠脉搭桥术后桥血管通畅情况的评价

0 前言

1 材料和方法

2 结果

3 讨论