医院环节病历质量自动化核查与管理系统设计
胡敏，茅建华，汪春晖，于京杰
南京军区南京总医院 信息科，江苏南京 210002
[摘 要]目的在医院现有电子病历的基础上，利用计算机技术构建独立的环节病历数据自动抓取、分析核查、问题预警等功能的质量管理系统，实现全面、高效的环节病历质量自动化管控。方法以百泰网络病历质量管理系统为基础，开发嵌入式环节病历质量检测和预警软件，用于本院的病历质量自动核查与管理。结果实现了全院环节病历质量的自动化筛查、实时监测预警与质量控制，简化了工作环节、大幅提高了质控工作效率。结论系统试运行后，试运行科室的归档病案甲级率提升明显。
[关键词]电子病历；环节病历；质量管理；医院信息系统
0 前言
电子病历作为医院现代化信息管理的重要标志，是医院提高工作效率，改善医疗质量，降低医疗成本的重要途径[1]。当前的医院电子病历系统能够辅助医生进行病历书写，其模板的定制，在一定程度上规范了书写内容，并进行一致性检测和控制书写时限，但主要还是偏重病历书写部分，缺少对病历质量全面、整体的管控功能，更不能与医院的管理流程和制度紧密结合。因此，目前的医院病历质控工作仍然依靠人工检测，尤其针对环节病历，医院质控人员每天需要投入大量的精力对病历的形式质量进行检测，质控工作的效率以及检测覆盖范围受到了极大的限制，病历检测数量只能达到10%左右，也很难再有精力投入到对病历更深层次的内涵质量的检测与管理[2]。
为了实现对全院环节病历即时、全面、高效的质量控制，达到提高整体质量管理水平的目标，我院引入了百泰网络病历质量管理系统，并以该系统为基础结合《病历书写基本规范》、《医疗护理技术操作规范》等要求，针对环节病历形式质量的自动化核查、预警与管理功能进行了进一步的开发，最终形成了一套全面、及时、有效的环节病历质量自动化管控系统。
1 重点解决的问题
环节病历质量自动化管控系统的功能设计，主要解决原电子病历系统存在的以下问题。
（1）原电子病历系统书写质控功能，影响医生书写效率。原有电子病历系统的实时书写质控功能，要求医生依照模板逐项选择或填写病历内容，当选项或书写内容出现问题时，电子病历系统不允许医生进行保存提交，直至医生将所有问题修改完成后才能继续操作[3]。由于医生工作繁忙，书写过程中经常需要临时处理其他工作，这种质控方式使医生书写1份病历的时间延长到20～30 min，这样就会导致病历盲目复制，特别是一些低级差错很常见，比如病人的姓名、性别、发病时间、症状、体征、检查结果和治疗等方面的记录张冠李戴[4]；又如医生的电脑是多人共用的，而没有书写或修改完成的病历又不能进行及时保存，这就使医生的日常病历书写工作效率低，并且非常难以正常完成。
（2）质控工作分工不明确、造成质量管理工作产生矛盾。依据三级质控体系设计，系统为医生、科室和质控部门分别提供不同账户权限和质控功能[5]。但依托电子病历的实时书写质控功能，大部分医生认为质控工作都被前置压到了医生的身上，反响强烈。一些医院因为这种情况将电子病历的质控功能关闭，但这样一来就又回到了依靠人工检测病历的工作模式。
（3）电子病历自动化检测功能不全面，更难以深入到内涵质量检测。原电子病历系统虽然具备一部分病历书写内容的自动检测功能，但仅停留在一部分的填写空项和简单的逻辑关联性检测方面，不能深入到内涵质量检测层面，如抗菌素、手术分级等方面的自动核查；同时也不具备自动评分、整体质量分析报告等功能，质控工作大部分还要依靠传统人工检查的方式，其效率与覆盖率较低、及时性差，而以多数医院的质控人员配备来说，病历检测数量一般很难达到总数的10%，质控工作的难度非常大。
2 系统主要功能设计与实现
利用计算机编程技术，通过数据接口及时获取电子病历中的环节病历数据，结合医院信息系统（HIS）中患者的医疗数据，对病历书写的时限进行预警提示，对病历形式质量进行自动核查、自动评分，并面向医生、科室、质控部门分别进行预警提示，保持持续质量改进，对出院病历进行终末控制[6]。
2.1 病历形式质量自动审查与自动评分功能
依据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗护理技术操作规范》、《军队医疗病历书写与管理规则》及三级综合医院等级评审标准等设计病历自动核查功能，其检测范围包括填写项自动核查、关联性自动核查、病历内容（内涵）自动核查。
2.1.1 填写项自动核查
主要核查病历内容是否填写，以及字数和文字是否符合规范。例如：病案首页中入院诊断、确诊日期、确诊天数、住院天数、出院科室、入院科室及时间是否填写；出院诊断是否填写了确诊日期、出院情况、治疗天数等。
2.1.2 关联性自动核查
主要核查病历一致性和关联性的内容是否正确。如对于手术信息，自动核查是否有术前讨论、术前常规检查、手术记录等相关内容；对于血库发血记录，自动核查是否有相关检验项目结果；结合时限性自动核查功能，落实三级检诊制度；核查首页中录入的血型、传染病检验结果是否与实际检验结果一致等内容。
2.1.3 病历内容（内涵）自动核查
主要依据关键字自动核查病历内容中的问题。拷贝病历，对比是否有超过一定比例的文字相同；入院记录的现病史中根据关键字“食、便、眠”判断是否描述了患者发病后的饮食、二便和睡眠情况；根据关键字“术、输、血”判断既往史中是否缺少手术史、输血史等。
2.1.4 自动核查评分
被计算机核查出有质量问题的病历可自动扣分，如果医生进行了更正，则分值可自动返还给该份病历，从而严格控制归档病历的质量，保证归档病历的合格率。
2.2 动态监控提示与分级预警功能
2.2.1 时限监测及预警
自动监测病历各项内容的书写时限，提前向医生提示和预警。如距离规定书写最后时限时间不足3 h，进行黄色预警；如超过了规定书写时间，进行红色预警。
2.2.2 危急值的自动预警提示与记录自动核查
系统不但能进行危急值的自动检测，同时可检测病历中是否记录了相应内容。
2.3 病历质量人工检测辅助功能
系统对于计算机不能自动核查的病历内容提供人工检测辅助功能，从而大幅提高了人工检测效率，起到降低劳动强度、扩大检测范围的效果。
2.3.1 根据自动核查分值定向检测
根据病历质量自动核查的分值对病历进行排名和筛选，质控人员可重点关注低分病历进行检测，缩小检测范围，提升质控效果。
2.3.2 针对特定质量缺陷病历进行检测
根据自动核查结果，筛查出存在某类缺陷的病历，质控人员可定向检测指定缺陷的病历，使质控工作更能抓住重点，有侧重地进行检测与管理。
2.3.3 病历数据集中浏览功能
把患者每日的体征数据、住院天数及手术情况、护理等级及危重情况、抗生素的使用情况、医嘱、病程、检查、检验等数据信息，在同一个界面进行集中显示，便于质控人员了解患者每日的医疗情况，质控人员在查看病历时不用再像从前一样翻阅纸质病历或在不同系统界面中翻找要查看的内容。同时也可把患者1周内的全部数据信息在同一个界面中显示，便于质控人员了解1周内患者的病情变化及整体的治疗过程（图1）。
图1 病历集中浏览界面
2.3.4 病历质量缺陷数据库
根据国家、部队相关规定设计病历质量缺陷数据库，对其进行灵活维护缺陷分类、缺陷描述以及扣分分值、分限规定等内容的操作。在人工检测时通过对病历缺陷与病历质量缺陷库中的缺陷点关联，进行缺陷的快速记录、扣分。
2.3.5 病历缺陷指导与沟通功能
上级医生、科主任和质控人员在浏览检测病历时发现的缺陷、系统自动核查出的缺陷系统自动向医生即时提示，同时提供对病历内容加标注说明的功能，以更直观地指导医生如何修改病历内容；在医生更正相关病历内容后，系统可进行缺陷更正的记录与反馈，缩短沟通时间，提高效率。
上级医生、科主任和质控人员可利用系统指导交流功能，查看医生的修改情况，便于督促医生完善病历。
2.4 终末病历检测功能
终末病历检测是对病历环节质控的进一步验证，为质控人员提供终末病历检测计划功能。可依据科室、医生、病种以及患者身份、病情等条件生成不同侧重的终检计划，如由计算机随机抽取全院医生每人3份病历或检测上月死亡病历或手术病历等。计算机的随机筛选使检测工作更加公平合理，同时也能够以小范围的样本代表绝大部分病历的质量水平（图2）。
2.5 病历质量统计与分析功能
为了能够全面反映环节病历、终末病历的质量情况，根据各级管理部门的需要提供全院病历质量统计、科室病历质量统计以及每位医生和每份病历的质量分析，实现自动化的统计，降低人工统计的工作量，使统计更加及时、统计结果更加准确。
2.6 接口功能
针对部队医院信息系统环境，系统设计开发了独立的数据交换平台，具备与“军卫一号”HIS、各版本电子病历系统、图像存储与传输系统（PACS）、实验室信息系统（LIS）等接口功能，实现与数据库的无缝链接。
2.6.1 与“军卫一号”HIS的接口
系统提供一套标准的XML格式定义文件，数据涉及“军卫一号”HIS中的25张数据表、402个字段，主要为患者的就诊信息及参数字典，也包括LIS回写至HIS数据库的检验结果信息和PACS回写HIS数据库的检验报告数据。系统程序在“军卫一号”HIS数据库中将所需数据抓取出来并生成XML文件放入指定文件夹，数据交换平台自动将数据解析并导入本系统独立的数据库中。
2.6.2 与电子病历系统的接口
电子病历系统主要是通过电子病历系统的XML和HTML数据接口获取患者病历信息，数据文件一部分在解析后导入数据库，另一部分供质控人员浏览。
2.6.3 PACS、心电图系统的接口
影像信息主要根据浏览病历的需要，在影像系统的图像存储路径中抓取相应的图像进行显示。
图2 终末病历检测界面图
3 系统运行效果
3.1 全面自动化筛查病历质量缺陷
通过建立独立于电子病历系统以外的第三方病历质量检测系统，利用计算机实现对全院100%病历的自动核查，使传统的终末、事后的医疗文书质控，变为全程实时的医疗质量控制，并及时与临床医生反馈沟通，达到在第一时间监控病历及所反映的医疗处置过程，达到了及时发现问题和改进临床工作的目的，从而促进医疗质量的保证和提高，使质控人员只需审查计算机不能完成的部分即实现环节病历质量的全面普查[7]。
3.2 实现了病历深层内涵质量的检测
以往对病历形式质量的审查、书写时间的监测以及对医生不断的提醒指导占据了质控专家的绝大部分日常工作时间，导致医院很难开展对病历内涵质量的深入检测。本系统将病历质检重点放在中间环节，重视环节质量监控及检查后的信息反馈[8]，实现对环节病历的自动核查、自动预先提示医生质量缺陷与书写时限信息，从而帮助质控专家由低层面的病历形式质量检测转入到更深层次的内涵质量检测工作中去，以不断提升医院病历质量管理的整体水平。
3.3 保证了病历合格率
系统依据《病历书写基本规范》、《医疗护理技术操作规范》等各项规定要求对病历进行自动核查检测，规范了医生书写行为，落实了病历质量制度的执行，保证不让1份不合格的病历归档。
[参考文献]
[1] 李廷珊,陈纯真,丁惠.电子病历在病案管理中的应用与存在问题[J].现代医院,2013,(2):139-141.
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[4] 李顺飞,唐晓东,刘书楠,等.新版电子病历的病历质量管理系统的设计与应用[J].重庆医学,2014,(19):2452-2454.
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[8] 赵晓华,国淑鸿,李强,等.提高病历内涵质量的对策[J].中国卫生统计,2007,24(2):186-187.
Design of a System for Quality Automatic Verification and Management of Link Medical Record in the Hospital
HU Min, MAO Jian-hua, WANG Chun-hui, YU Jing-jie
Department of Information, Nanjing General Hospital of Nanjing Area Command, Nanjing Jiangsu 210002, China
Abstract：ObjectiveBased on the current hospital electronic medical records, to construct a link medical quality management system that includes data acquirement, problem analysis and verification, and early warning by using computer technology, so as to realize a comprehensive and efficient form of quality control of link medical records.MethodsOn the basis of the BTECH network medical record quality management system, to develop the quality monitoring software for embedded link medical record form and the early warning software, which were used in the automatic quality verification and management of our medical records.ResultsThe automatic quality verification of the link medical record was realized. The early warning and quality control system were also accomplished. We have realized the whole link quality of the hospitalized patients' medical records in network automatic census, real-time monitoring and early warning, and quality control.ConclusionThe test run of the system significantly increased the rate of grade A in the piling of medical record documentation.
[中图分类号]TP311.52
[文献标志码]A
doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2016.02.030
[文章编号]1674-1633(2016)02-0112-03
收稿日期：2015-07-09
修回日期：2015-08-31
Abstract:: electronic medical records; link medical record; quality management; hospital information system