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汤素琼1a，李彬1b，刘丹1a，胡芬1a，黄华明2，张景宇2，徐玉栋2

1.湖北省孝感市中心医院 a.肛肠科；b.CT室，湖北孝感 432000；2.北京大学医学部基础医学院，北京 100191

[摘要]目的对新生儿肺透明膜病的X线平片和肺部超声诊断的结果进行对比分析。方法对临床怀疑为肺透明膜病（Hyaline Menbrane Diseases，HMD）的78例早产儿的肺部进行X线和肺部超声检查，对检查结果进行分析，并对并发症的检出率进行统计学分析。结果X线检查示所有78例患儿中，HMD 1级有15例，HMD 2级有39例，HMD 3级有18例，HMD 4级有6例。肺部超声检查示总共48例HMD患儿在超声下见肺实变及支气管充气征。56例患儿均有A线消失、胸膜线异常及肺水肿或肺泡-间质综合征。24例患儿有肺滑消失与肺搏动，3例2级HMD患儿未见肺搏动。5例患儿有不同程度的胸腔积液。并发症的检出率可见超声组的检出率明显高于X线组，结果具有统计学意义（P＜0.05）。结论肺部超声检查可做为诊断HMD的一种新方法，它具有实用、简便、无创伤并可重复检查的优点，且对于并发症的检出率超声检查优于X线。

引言

新生儿肺透明膜病（Hyaline Menbrane Diseases，HMD）是指新生儿出生后肺部因缺乏肺表面活性物质引起的呼吸窘迫症，主要发生在早产儿，临床表现为进行性呼吸困难加重，病理上以肺泡、肺泡壁及细支气管管壁附着嗜伊红透明膜和肺不张为主要特征，是早产儿生后最严重的并发症之一[1]。传统的确诊方法为临床表现加肺部X线平片，但反复进行X线检查会患儿带来不同程度的放射线，而超声诊断与X线不同，无放射线危险，临床操作方便，反复使用也不会给新生儿造成不良影响。国外实践证明超声诊断能够代替X线胸片，作为一种新的辅助诊断手段[2]，但国内此方面的报道较少。本文收集了本院2012～2015年来确诊为HMD的完整资料78例，对比分析其X线平片、肺部超声诊断结果，探讨其合理的诊断策略。

1 对象和方法

收集本院2012～2015年3年来新生儿科确诊的HMD患儿78例，其中男性患儿48例，女性患儿30例，发病时间＜6 h者64例，6～12 h者13例，＞12 h者1例，矫正胎龄均在28～37周，体重平均1928 g，分娩方式为剖腹产者52例，顺产者26例，入院后行床边X线检查者78例，行床旁超声检查者56例，两者均检查者56例。

所有患儿于出生2 h后，如出现明显呼吸困难进行性加重表现，即可行床边胸片和床旁超声检查。HMD的临床及X线诊断按照第4版《实用新生儿学》和《实用儿科放射诊断学》4级分型法的诊断标准，排除足月儿呼吸窘迫综合征，母亲有明显近期感染，患儿生后确诊为宫内感染者，以及未经相关治疗24 h内病变明显吸收、临床症状明显好转者。所有患儿均在确诊后24 h内给予肺表面活性物质替代治疗和呼吸机辅助通气，然后根据早产儿病情，选择X线和B超复查时间及次数，直至获得最后结果(好转或死亡)。超声检查方法为安静状态下，患儿取仰卧、侧卧或俯卧位，以腋前线、腋中线、腋后线为界，将肺脏分成前、侧、后3个区域，探头与肋骨垂直分别对双侧肺脏的每个区域进行检查。

肺容积、肺透亮度、肺纹理及斑片状影、支气管充气征、白肺、胸膜线、A线、肺泡-间质综合征、肺搏动等改变以及肺出血、肺炎、气胸等并发症表现。

采用SPSS 18.0软件进行资料的统计与分析，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 实验结果

根据新生儿肺透明膜病的严重程度不同将肺部X线检查结果分为4级水平[3]。1级：双肺有细小网状颗粒阴影，心缘清晰，支气管充气征不明显，或轻度支气管充气征；2级：双肺有较大密集颗粒阴影，双肺透光度普遍降低，支气管充气征明显；3级：双肺呈毛玻璃样改变，心脏影和横膈面模糊不清或部分消失；4级：双肺野一致性密度增高，完全变白，即白肺(X线胸片呈典型的“白肺”，见图1)。所有78例患儿中，HMD 1级有15例，HMD 2级有39例，HMD 3级有18例，HMD 4级有6例。

图1 X线胸片呈典型的“白肺”

注：DR摄片显示患儿两肺野透亮度减低,密度变淡,中下肺野内、中带见许多细小颗粒状和网结毛玻璃影；纵膈、心影、横隔边界模糊不清,两肺胸廓扩张良好。

HMD患儿的肺超声表现有：① 肺实变伴支气管充气征：总共48例HMD患儿在超声下见肺实变征象，肺组织回声呈肝样变伴支气管充气征（彩色多普勒超声显像：患儿可见肺实变征象；图2）；② A线消失：56例患儿均有A线消失；③ 胸膜线异常：所有HMD患儿均表现为胸膜线增粗、模糊、显示不清或消失；④ 肺水肿或肺泡-间质综合征：所有HMD患儿均有不同程度的肺水肿，随病情的严重度相应的加重；⑤ 肺滑消失与肺搏动：见于所有3～4级HMD患儿(共24例)，仅3例2级HMD患儿未见肺搏动；⑥ 胸腔积液：共有5例患儿有不同程度的胸腔积液，表现为肋膈角变钝或消失；⑦ 动态观察：HMD患儿经肺表面活性物质替代治疗及呼吸机辅助通气后病情逐渐恢复，超声下见肺实变范围逐渐缩小、支气管充气征减轻、胸膜线恢复正常及A线逐渐出现等，并最终完全恢复正常。

图2 患儿可见肺实变征象的彩色多普勒超声显像

注：在彩色多普勒超声显像下见可肺实变征象,肺组织回声呈肝样变伴有支气管充气征；胸膜线增粗、模糊、显示不清楚，A-线消失等影像学改变。

对HMD的并发症共统计了4种，分别为肺炎、肺气漏、气胸和肺出血，与超声组比较并发症的检出率可见超声组的检出率明显高于X线组，见表1。结果具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 HMD并发症X线与肺部超声检出率比较 [n (%)]

3 讨论

HMD的发生主要是缺乏肺表面活性物质，肺泡萎陷，形成肺不张。缺氧、酸中毒使小动脉痉挛，肺灌注不足，继而损伤肺毛细血管内皮细胞和肺毛细支气管黏膜，致使血浆外渗，于肺泡终末气道表面形成纤维素性透明膜（病理切片显示：肺泡壁及肺泡管可见带状、红染得玻璃样物质，内有蛋白，肺泡及肺泡管萎陷，见图3）。胎儿肺Ⅱ型细胞在妊娠6～7个月分泌肺泡表面活性物质，到分娩前达到高峰，早产儿因肺泡Ⅱ型细胞尚未成熟，缺乏肺泡表面活性物质，以致发生肺不张和肺透明膜变。本病多见于早产儿和低体重儿，此外，缺氧、酸中毒、低温、糖尿病孕妇的胎儿、剖宫产、通气失常及肺部感染等高危因素也参与发病过程[4]。

图3 病理切片显示

注：病理切片显示肺泡壁、肺泡管及终末细支气管内壁覆有一层均匀淡薄的透明膜，膜内有浓缩的胞核及核溶解产物，散在肺泡塌陷呈肺不张改变，HE染色呈枣红色，伴有肺泡及肺间质水肿。（HE×200）

HMD X线主要表现为肺野透亮度降低，肺内出现广泛的网状、颗粒状密度增高影以及多发的支气管充气征。肺野透光度的高低反映了肺发育和肺泡萎陷程度及受累范围，是X线分级的基础[5]。多次随访摄片可用来观察病情的动态变化，为临床治疗效果的追踪复查提供有力的影像依据，所以，X线胸片检查是诊断本病不可缺少的检查方法。本研究所有病例均首先采用了X线检查，并根据X线检查的严重程度对HMD进行了分级，采用不同的治疗手段。

本研究结果显示肺脏超声诊断HMD准确可靠。新生儿HMD的超声影像学特点主要包括肺实变及支气管充气征、胸膜线异常、肺水肿或肺泡-间质综合征、A-线消失、肺滑消失及肺搏动等。当肺实变、胸膜线异常、肺水肿或肺泡-间质综合征、A-线消失等征象同时存在时，对比X线可以发现对HMD可以达到极高的诊断率[6]。

肺实变及支气管充气征是HMD最主要的超声影像学特点，本组48例HMD患儿均见不同程度的肺实变样改变。但不同程度HMD肺实变的程度和范围不同，Ⅱ级HMD的实变可能仅限于胸膜下，支气管充气征可不明显；而重度HMD（胸片呈Ⅲ～Ⅳ级）则实变范围扩大，不仅局限于胸膜下，而且可扩展至肺野深部，支气管充气征也愈加明显[7]。双侧肺水肿或严重肺泡-间质综合征是HMD另一最常见超声影像学特点。超声图像表现为“白肺”或肺泡-问质综合征提示存在肺水肿，肺水肿越重则“白肺”或肺泡-间质综合征的程度越重，甚至可有胸腔积液。传统观点认为HMD的主要病理特点是由于肺表面活性物质缺乏而引起的肺不张，在胸部X线上仅能显示双肺均匀一致的磨玻璃样改变或“白肺”，而很难发现胸腔积液或肺水肿等改变。但肺部超声检查的发现则彻底改变了这一传统观念，即HMD时不仅可以有肺不张，也可有不同程度的肺水肿、甚至胸腔积液[8]。因此，较之胸部X线检查，肺脏超声检查为我们提供了更多的临床及医学信息，从而有助于进一步加深对HMD的认识和理解，也有助于指导HMD的治疗。正常肺脏胸膜线形态规则光滑、否则可能为异常。胸膜线异常在HMD时的发现率很高，但其他疾病，如肺炎、肺不张、出血、等均可引起胸膜线异常[9]。因此，也不是HMD的特异性改变，需结合超声的其他影像学改变综合判断。正常肺组织至少可以见到3条以上A-线，本组所有HMD患儿肺超声均见A-线消失，提示A-线消失在HMD的出现率为100%。但其他任何疾病均可导致A-线减少或消失，因此，A-线减少或消失仅提示肺脏病变，不是HMD的特异性改变。但当A-线消失与肺实变及胸膜线异常共存时，则对HMD的诊断具有很高的诊断价值[10]。实时超声下肺滑消失与肺搏动是HMD的另一重要影像学特征，但肺搏动仅见于程度较重的HMD，提示肺搏动与肺实变和(或)肺不张的形成及其程度有关，被认为是肺不张的特征性改变之一，因此，常见于重度HMD[11]。从本文可以看出对于并发症的诊断，超声也具有不可替代的作用，检出率较X线明显增高。

目前X线胸片是唯一可靠的辅助诊断方法。医院内配备床边X线机才得达到及时诊断的目的。有时为了解患儿的肺部恢复情况，还需要重复X线拍片，这样难免会因接触X线次数多而引起辐射损害。床边X线机还会对NICU内的其他患儿造成损害。而超声诊断仪与X线不同，它普及性强，操作简单，反复使用也不会给新生儿造成不良影响。实践证明它能够代替X线胸片，作为一种新的辅助诊断手段。

总之，肺脏超声对新生儿HMD的诊断准确、可靠，且敏感性和特异性均高；具有简便、无创、可在床边开展、可随时检测、便于疾病的动态观察等优点，并可防止被检查者本人与同病室其他患儿及医务人员射线损伤。

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Clinical Application of Color Doppler Ultrasonography Examinations in Diagnosis of Neonatal Pulmonary Hyaline Membrane Diseases

Abstract：ObjectiveTo compare the plain X-ray radiography and lung ultrasonography examinations in diagnosis of the newborn hyaline membrane disease (HMD).MethodsThe X-ray and ultrasonic diagnosis of the lung of the 78 neonates that were suspected to the HMD were carried and then the results were analyzed. Meanwhile, the detection rate of the complications was analyzed by using the statistics.ResultsThe results of the X ray showed that 15 HMD was the f rst level, 39 HMD was the second level, 18 HMD was the third level and 6 HMD was the fourth level. The results of the lung ultrasonic diagnosis showed that the lung consolidation and air bronchogram could be seen in the lung ultrasonography. The A line abolition, pleural abnormalities, pneumonedema and alveolus-mesenchymal syndromes were found in the 56 HMD. The pulmonary smooth disappearance and lung beat were found in the 24 HMD. The lung beat were not found in the 3 Second level HMD. The different level pleural effusion was found in the 5 HMD. The complications detection rate of the hyperacoustic group was higher than the X-ray group and the results were statistical signif cance (P＜0.05).ConclusionThe lung ultrasonography is a new way for the diagnosis of the HMD. It is featured with the advantages of usefulness, convenience, non-invasion and repeatability in examinations. The detection rate of the complications with the ultrasonography surpasses the X-ray.

Key words：hyperacoustic; hyaline membrane disease of newborn; premature birth; X-ray

TANG Su-qiong1a, LI Bin1b, LIU Dan1a, HU Fen1a, HUANG Hua-ming2, ZHANG Jing-yu2, XU Yu-dong2
1. a. Department of Proctology; b. Department of CT Room, Xiaogan Central Hospital, Xiaogan Hubei 432000, China; 2. Basic College of Medicine, Beijing University Health Science Center, Beijing 100191, China

彩色多普勒超声显像检查在诊断新生儿肺透明膜病中的临床应用

引言

1 对象和方法

2 实验结果

3 讨论