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[摘要]目的对比分析单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜同期、分期治疗复杂性肾结石的可行性及临床效果。方法选取2012年10月～2015年10月我科诊治的复杂性肾结石患者37例，对其资料进行回顾性分析，其中完全铸形肾结石、鹿角状肾结石25例，不完全铸形、多发结石12例，结石直径25～43 mm，给予单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜同期或分期治疗，37例患者中行同期手术25例，分期手术12例，比较两组手术时间及结石清除率。结果两组患者术后均未出现大出血、肠道损伤及严重感染等并发症。同期组结石清除率与分期组相当，差异无统计学意义（χ2=4.92，P＞0.05）。结论单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石安全有效，值得进一步推广，应根据患者术前检查及术中情况决定行同期或分期手术。

[关键词]微创经皮肾镜取石术；输尿管软镜碎石术；复杂性肾结石

引言

复杂性肾结石是指结石体积大、数量多和（或）肾脏解剖结构畸形或功能异常所致取石困难的结石，一般结石直径不小于25 mm[1-2]。治疗复杂性结石的目的是保持长期的无石率，并最大程度降低结石的复发率以及保护残存肾单位功能[3]。其治疗在泌尿外科仍是一个难点和重点，常规开放手术切口大，术后恢复时间长，且残石率高，二次手术困难性更大。随着微创技术的不断更新和发展，经皮肾镜取石术已成为治疗复杂性肾结石的首选方案[4]。输尿管软镜可在直视下直接碎石，具有手术创伤小、结石清除率高的优点，但是对于体积较大的结石具有局限性[5]。本次研究采用单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石，对比分期同期、分期治疗的临床效果，现总结如下。

1 资料与方法

选取2012年10月～2015年10月我科诊治的复杂性肾结石患者37例，对其资料进行回顾性分析。其中男23例，女14例；年龄21～54岁，平均年龄为（38.61±5.27）岁；左侧肾结石19例，右侧肾结石15例，双侧3例，完全铸形肾结石、鹿角状肾结石25例，不完全铸形、多发结石12例，结石直径25～43 mm。

入选标准：① 所有入选者行影像学检查确诊为复杂性肾结石；② 结石最大直径＞20 mm。排除标准：① 凝血功能障碍者；② 泌尿道感染未控制者；③ 因严重心肺功能不全无法耐受手术者；④ 特殊体型不能摆截石位者。

输尿管肾镜（德国Richard-wolf），输尿管外支架管、导丝（株洲瑞邦），C臂X光机（德国Siemens），塑料筋膜扩张器及工作鞘，软镜套石篮（美国Cook），狄激光碎石器（科医人）。

术前根据患者的结石类型选择同期或分期手术。同期手术是指微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜碎石术同时进行，分期手术指第一期行微创经皮肾镜取石术，二期行输尿管软镜碎石术。所有患者术毕常规放置输尿管内支架及气囊肾造瘘管，术后第2 d复查腹部平片，1个月后再次复查腹部平片后拔除内置支架管。

所有患者术前30 min常规应用广谱抗生素治疗。第一期：麻醉满意后患者取截石斜仰卧位，患侧输尿管逆行插管，留置F5输尿管外支架管1条，留置16F导管并固定外支架管。C臂机引导下，选取第12肋下缘，第10或11肋间隙与腋后线到肩甲旁线之间的区域作为穿刺点，穿刺成功后放入导丝，用F20塑料筋膜扩张器进行扩张后留置相应的工作鞘，将肾镜经工作通道进入肾集合系统，应用狄激光击碎结石后取出所能探及的全部结石。第二期：再次经C臂机检查残留结石，单发直径小于20 mm的结石采用逆行输尿管软镜进行取石。沿输尿管外支架置入导丝后，拔除支架，沿导丝置入输尿管软镜工作鞘，将输尿管软镜经工作鞘进入肾集合系统，寻及结石后用套石篮将结石取至肾盂，体积较大者先经狄激光碎石后经原经皮肾镜取石通道取出结石。

第一期：术前30 min给予广谱抗生素治疗。麻醉满意后取俯卧位，肾区腹部下垫一小枕，使腰背部成一平面。其余步骤与同期手术第一期相同。术毕留置气囊肾造瘘管，保留导尿管和外支架管。术后第二天复查腹部平片，若结石取净，拔除导尿管及支架，3天后拔除肾造瘘管。若有结石残留，保留导尿管及支架，5天后行第二期手术，患者取截石斜仰卧位，其余步骤与同期手术第二期相同。

术后两周复查腹部平片，结石消失或残留结石直径≤4 mm则结石取净，否则为结石残留[6]。

所有数据均采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，结石清除率用%表示，计数资料间比较采用χ2检验；计量资料采用（

±s）表示，行t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

37例患者中行同期手术25例，分期手术12例。两组患者在性别、年龄、结石分类等一般资料间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经过治疗后两组患者术后均未出现大出血、肠道损伤及严重感染等并发症。同期组患者第一期手术时间少于分期组，但是差异无统计学意义（P＞0.05）；同期组第二期手术时间明显少于分期组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同期组结石清除率与分期组相当，差异无统计学意义（χ2=4.92，P＞0.05）。两组患者治疗效果比较详情，见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

3 讨论

微创经皮肾镜取石术可在直视下发现结石并进行碎石，其具有创伤小、出血少、并发症少、安全性高、手术适应症广等优点，已广泛应用于临床，其适应症为：① 复发性肾结石；② 术后残留结石；③ 孤立肾合并结石梗阻；④结石术后合并有尿路梗阻及感染者；⑤ 移植肾合并结石梗阻等。禁忌症为：① 结石合并同侧肾肿瘤；② 脊柱严重后凸畸形，不能俯卧者；③ 全身出血性疾病；④ 心肺功能差无法耐受手术者。

王磊等[7]研究说明微创经皮肾镜取石术在治疗直径大于20 mm的复杂性肾结石方面具有明显的优势。输尿管软镜技术在治疗上尿路疾病时具有严格的适应症和禁忌症。主要适用于输尿管上段结石和肾盂肾盏结石，以及体积较小，上尿路低分级、低分期的移行细胞癌和上尿路狭窄的治疗。其禁忌症为：① 泌尿系急性感染期；② 尿道、输尿管狭窄导致输尿管软镜不能插入者；③ 有放射治疗史，易引起输尿管穿孔者。输尿管软镜镜头可转动弯曲180°，逆行进入肾盂各小盏，快速、准确地找到结石，手术视野广阔清晰且可经人体自然通道进入肾脏，对肾脏创伤小，是治疗直径小于20 mm的肾结石的首选方法[8-9]。

郭峰等[10]研究证明微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗方式可有效结合两种手术的优点，提高结石清除率并减少手术并发症，是治疗复杂性肾结石的有效方法。本研究对37例复杂性肾结石患者实施微创经皮肾镜联合输尿管软镜术，其中同期手术25例，分期手术12例，其中5例因术中出血输尿管软镜视野不清晰无法有效碎石，3例因经皮肾镜下碎石时间过长以及4例因肾功能不全行分期手术治疗。同期组结石清除率与分期组相当，差异无统计学意义，说明两种手术方法对结石清除率无明显差异，治疗效果相当。单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜分期治疗复杂性肾结石过程中在第一期手术完成后第3～5 d才可以行第二期手术，所以住院时间较同期手术较长，住院费用也相应增加。与分期手术相比，同期手术具有操作次数少、损伤小等优点，对于无明显并发症且术中输尿管镜下视野清晰者行同期手术治疗效果满意，而对于肾脏结构明显异常或合并肾功能不全等合并症的患者行分期手术可保证手术视野清晰，从而提高手术安全性。总结操作经验：① 术前应常规行腹部平片检查了解患者输尿管是否存在狭窄以及肾部结石大小，进行密度评估以决定行同期或分期手术。② 根据患者术中情况决定是否行同期或分期手术：术中出血量少、经皮肾镜取石术手术时间不长、输尿管镜下视野清晰等患者一般行同期手术；年龄偏大且合并肾功能不全者行分期手术安全系数较高。

综上所述，单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石安全有效，值得进一步推广应用，同时应根据患者术前检查及术中情况决定行同期或分期手术。

[1] 范雪,白玲.彩超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石94例[J].人民军医,2013,56(7):824-825.

[2] 王黎,姚启盛,王晓康,等.微创经皮肾镜取石术治疗异常肾肾结石[J].中国现代手术学杂志,2011,15(4):282-284.

[3] 毕建斌,张乃文,毕晓军,等.经皮肾镜碎石术治疗铸型结石术后结石残留的影响因素分析[J].中国医科大学学报,2013, 42(12):1130-1132.

[4] 赖小兵,徐辉,袁源湖,等.微切口示指引导经皮肾镜取石术在高龄患者中的应用[J].中国老年学杂志,2013,33(8):1935-1937.

[5] 张林,刘同族,王行环,等.输尿管软镜碎石取石术辅以体外冲击波碎石术治疗2cm以下孤立肾结石的临床观察[J].现代泌尿外科杂志,2015,20(8):577-579.

[6] 刘斯平,邹月芬,李德龙,等.MSCT测量肾输尿管结石MSD及SSD预测ESWL疗效[J].南京医科大学学报(自然科学版), 2015,35(6):888-890.

[7] 王磊,徐学军,尹海军,等.微创经皮肾镜钬激光碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石临床疗效比较[J].中国内镜杂志,2014,20(1):72-75.

[8] 陈雷振,许海峰,冯涛,等.输尿管软镜在治疗经皮肾镜取石术后残余肾结石中的应用价值[J].中国医师进修杂志,2015, 38(3):160-163.

[9] 甘露,张忠云,黄桂晓,等.单通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗鹿角状肾结石28例[J].海南医学,2013,24(18):2720-2721.

[10] 郭峰,高兴华,张龙洋.单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察[J].现代泌尿外科杂志,2015,20(7):472-474.

Clinical Study on Application of Combination of Single Channel Minimally Invasive Percutaneous Renal Endoscopy and Flexible Ureteroscope in Treatment of Complicated Renal Calculi in the Same Stage and in Different Stages

WANG Kai, WANG Guang-jian
Department of Urology, Linyi People's Hospital, Linyi Shandong 276000, China

Abstract：Objective To observe the feasibility and clinical effect of application of combination of single channel minimally invasive percutaneous renal endoscopy and flexible ureteroscope in treatment of complicated renal calculi in the same stage and in different stages. Methods The data of 37 complicated renal calculi patients who were treated in the department from October 2012 to October 2015 were retrospectively analyzed. Among all the patients, there were 25 cases of complete casting kidney stones and staghorn calculi and 12 cases of incomplete casting and multiple stones with the diameter ranging from 25～43 mm. All the patients were treated with the application of combination of single channel minimally invasive percutaneous renal endoscopy and flexible ureter in the same stage and in different stages. Among 37 patients, 25 cases accepted operations in the same stage and 12 cases underwent operations in different stages so as to compare the operation time and stone clearance rate of two groups. Result No major bleeding, intestinal injury and severe infection occurred in the two groups. The stone clearance rates of Same Stage Group and Different Stages Group were similar, without statistically significant difference (χ2=4.92, P＞0.05). Conclusion The application of combination of single channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope was safe and effective in the treatment of complicated renal calculi, which was worthy of further promotion. Complicated renal calculi patients should be treated by surgeries in the same stage or in different stages according to the preoperational examinations and intraoperational conditions.

Key words：minimally invasive percutaneous lithotripsy; ureteral flexible lithotripsy; complex renal calculi

单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜同期、分期治疗复杂性肾结石的临床研究

引言

1 资料与方法

2 结果

3 讨论