基于临床路径的单病种费用预算系统设计与实现
何皎，庄军，朱立强
解放军第322医院 信息科，山西 大同037006
[摘 要]目的 解决应用临床路径对单病种病人的住院费用进行快速、准确预算问题。方法 以医院信息系统（HIS）的Oracle数据库为基础，采用Powerbuilder 9.0软件开发工具，设计开发基于临床路径的住院费用测算系统。系统主要主要包括临床路径表单录入模块、医嘱和计价项目自动对照模块、费用预算汇总模块等。结果 应用本系统预算儿童轻度烫伤治疗费用的最低值远低于实际发生费用中位数，预算出的最高值略高于实际产生费用的中位数。结论 系统的应用，降低了临床路径对住院费用的预测的难度，也为控制不合理住院费提供了依据。
[关键词]临床路径；单病种费用测算系统；住院费用；医院信息系统
0 引言
单病种治疗费用测算研究是一个热门研究课题。它主要是为了控制医疗费用日益增长，寻求一种合理的病种费用控制办法，有利于增强对医院的管理，进而使医疗事业发展更加规范，提高医疗的服务质量[1-2]。临床路径以循证医学证据和疾病治疗指南为指导，对病人在院期间的诊疗操作进行规范管理。因此，基于临床路径测算病人住院费用，对于分析病人住院费用中的不合理费用及费用控制等方面具有良好的参考价值[3]。
1 需求分析
目前，单病种费用测算通常采用的方法有回顾病案首页研究病种历史费用、基于临床路径进行测算和基于医疗成本进行测算[4-5]。基于临床路径测算首先应选定临床路径并进行优化，费用测算通常是手工进行，根据医生医嘱项目在价表中找出对应的计价项目，然后对计价项目的价格进行分类合并计算。由于计算过程涉及大量数据，计算过程十分繁琐容易出错，且医嘱项目或计价项目的每次调整都要对费用进行重新计算，限制了临床路径在医疗费用控制中的使用。因此，我们在医院信息系统（HIS）基础上，开发基于临床路径的单病种费用测算系统来规范临床路径表单的应用，实现医嘱项目与价表项目的自动对应和运算，从而降低临床路径对住院费用控制难度，对于发现不合理费用及下一步对住院费用控制提供依据，方便单病种费用测算。
2 系统设计与实现
本系统基于HIS的Oracle后台数据库，以Powerbuilder 9.0为前台开发工具，主要实现了临床路径表单录入，医嘱和计价项目对照，费用测算汇总等功能。
2.1 临床路径的确定
在进行费用测算时，选择多发常见病，且在临床诊疗实践中变异较少，病例数较多的单病种。本系统选择了烫伤面积＜10%TBSA（总体面积）的儿童烧伤、下肢静脉曲张、剖宫产、经腹腔镜胆囊切除、胫腓骨干骨折作为研究病种。临床路径表单依据卫生部下发的临床路径标准[6]和《临床诊疗指南》[7]制定，并由各科室医师根据医院的实际情况对用药、手术方式、检查检验等项目进行了适当修改。
2.2 系统工作流程
系统根据临床路径已经量化的标准诊疗项目，如药品、治疗、检查、检验等信息自动计算出药品和材料的使用量，包括针剂所使用的注射器数量，检验所用的试管数量，采血次数，等级护理天数，床位使用天数等信息。为提高测算适用范围，医嘱和计价项目均可根据需要进行调整，调整后总费用及分类合计费用自动重新计算，根据医嘱对应的“必选项”和“可选项”计价项目测算出按临床路径规范治疗时病人住院费用的最低值和最高值。
2.3 功能模块
（1）临床路径表单录入模块。根据临床路径的标准化表单产生临床路径模板[8]，其中涉及费用的部分主要是重点医嘱。临床路径规定的诊疗项目分为必选项、可选项两部分：必选项为医院必须向病人提供的诊疗项目，可选项是医生根据病人病情酌情选择的诊疗项目，医嘱项目可根据医院实际情况进行修改（图1）。
图1 医生医嘱维护界面
（2）费用明细生成模块。该模块的一键划价功能可将全部临床路径文本中的医嘱项目对照转换为计价项目，根据必选医嘱和可选医嘱得出对应的必选费用和可选费用。实际工作中部分医嘱自动划价项目（如材料费）不全，模板录入时由经济管理科、手术室和病区护士对收费项目明细审核，对照临床诊疗项目对不能自动划价的项目进行手工计费并将冗余收费项目删减（图2）。
图2 费用明细维护界面
（3）分类汇总模块。为提高单病种费用测算结果的利用率，方便对测算费用和实际产生费用进行对比分析，系统根据维护完成的费用明细按照价表分类项目字典进行分类汇总，分为“必选费用”和“必选+可选费用”两部分，支持查看费用明细和分类项目费用汇总功能。“必选项”反映的是按照临床路径治疗所需的最低费用（图3）。
图3 必选费用按价表分类项目汇总
“必选+可选费用”反映病人了按照临床路径规范治疗的最高费用（图4）。
图4 必选+可选费用明细
3 结果
在实际应用中发现，基于临床路径的住院费用测算系统对多个单病种测算结果具有显著意义，以烫伤面积＜10%TBSA、无休克、无手术、无输血及治疗结果为“治愈”的0～4岁儿童病人为例（下称儿童轻度烫伤）。采用软件测算出儿童轻度烫伤费用最低值（必选费用）和最高值（必选费用+可选费用），并与实际住院费用中位数进行比较（表1）。
表1 基于临床路径测算的住院费用与实际费用中位数对比
从表1可看出儿童轻度烫伤基于临床路径测算费用的最低值远低于实际发生费用中位数，测算的最高值略高于实际产生费用的中位数。从分类费用可以看出无论临床路径测算出的西药费的最低值（42元）和最高值（312元）都远低于病人实际的药费中位数的625元，而治疗费及材料费的测算值与实际费用中位数接近。分析其原因主要有以下3个方面：① 对儿童热液烫伤诊疗操作进行了规范，要求主要以创面换药来预防感染，没有过度依赖抗菌药物的使用，医院的实际治疗与此有所出入；② 临床路径选择了疗效相当的中低档药品；③ 临床路径和实际治疗过程中均选择传统换药方式，没有过度使用昂贵的新材料。在保证疗效的前提下，可通过改变药品的档次、减少新材料的使用等方法对最终的费用预判区间进行调整。
4 小结
基于临床路径的住院费用测算系统，主要是结合临床路径中的标准诊疗项目并与医院信息系统集成对住院费用的一种初步测算。按临床路径制定的费用最低值为临床路径规定必选诊疗项目费用的合计，费用最高值为临床路径必选与可选诊疗项目费用之和。系统的应用简化了住院费用的测算过程，降低了临床路径在住院费用控制方面的应用难度，具有一定的推广价值。
[参考文献]
[1] 孙红梅,宫印成,王敬梅,等.基于临床路径的单病种费用测算研究[J].中国卫生经济,2007,26(9):57-59.
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[6] 国卫办医函〔2013〕210号,国家卫生计生委办公厅关于切实做好临床路径管理工作的通知[S].
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[8] 王燕,季建峰,曹阳.临床路径信息系统的研建及应用[J].中国医疗设备,2015,30(1):77-79.
Design and Implementation of the Single-Disease Cost Estimation System Based on Clinical Pathway
HE Jiao, ZHUANG Jun, ZHU Li-qiang
Department of Information, No. 322 Hospital of PLA, Datong Shanxi 037006, China
Abstract：Objective To estimate the hospitalization cost based on the clinical pathway for single-disease in a fast and accurate manner. Methods Based on the Oracle database of HIS (Hospital Information System), Powerbuilder programming language was used to design a clinical-pathway-based singledisease cost estimation system. The system was mainly composed of clinical pathway form record module, medical advice, pricing project automatic control module and cost budget summary module. Results With the application of the single-disease cost estimation system based on the clinical pathway, the estimated cost in treatment of children with mild burns was a little higher than that of the actual median cost. Conclusion Application of the system reduced the difficulty in hospitalization cost estimation and also provided the basis for control of the reasonable hospitalization cost.
Key words：clinical pathway; single-disease cost estimation system; hospitalization cost; hospital information systems
[中图分类号]TP319
[文献标志码]A
doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2016.10.030
[文章编号]1674-1633(2016)10-0098-03
收稿日期：2016-02-18
修回日期：2016-03-30