以电子病历为核心的手术麻醉信息系统的设计与应用叶俊a，李立a， 刘琴b 泰兴市人民医院 a. 信息科；b. 护理部，江苏 泰兴 225400 [摘 要]本文介绍了以电子病历为核心的医院手术麻醉信息系统（AIMS）以及我院在应用中的系统设计及其具体模块功能。通过AIMS对患者的各项生命体征数据的收集、整理、储存、挖掘分析，为麻醉临床信息决策提供了准确的数据支持，提高了医院的管理质量和控制能力。 [关键词]手术麻醉信息系统；质量控制；数据共享；医疗安全 0 引言随着医疗卫生事业的不断发展，手术人次和手术量日益增加。作为本地区最大的一所集科教研于一体的三级综合医院，每年手术上万人次，在麻醉科室日常工作管理业务中，麻醉医务人员涉及的医疗设备种类较多，日常监测的数据量也极为繁重。传统的记录方式采用纸笔式记录会耗费麻醉医师大量的时间和精力，麻醉医师高强度的工作内容，要同时记录这些数据很容易分散麻醉医师的注意力，导致其工作质量的下降[1]。而这些数据，这对以后的统计分析和数据挖掘造成了很大困扰。目前，大多还停留在以麻醉记录单自动生成为中心，减轻医生的工作负担为目的，提供科室管理功能的麻醉科临床应用系统。这样的手术麻醉信息系统已经不适应医院信息化发展的需要，只有建立以电子病历为核心的手术麻醉信息管理系统才能更好的融入到临床信息系统当中，为临床一线诊疗做好服务保障[2]。 1 系统分析与设计手术麻醉信息管理系统（Anesthesia Information Management System，AIMS）实时采集麻醉和监护设备的数据，实现术前、术中、术后全手术过程的数字化管理，为手术室提供全数字化的业务管理、临床管理、费用管理、材料管理等[3]。同时通过与HIS、EMR、PACS、LIS等系统无缝集成，实现病人资料、电子病历、检查报告、检验结果等信息的全面共享。该计算机系统构成可以分为硬件构成和软件构成两个部分。 硬件方面，我院共15个外科病区，配有15间手术台和2个复苏室，每个术间配备一体机，客户端和监护仪等设备通过以太网线进行连接，以实现对监护仪输出数据的自动采集，采集到的数据会实时地保存在服务器的数据库中。 软件方面，院方以医务科为主导，联合手术室、信息科、护理部、财务科以及软件公司共同努力合作开发，采用的三层C/S软件体系结构，采用.NET技术，数据库采用SQL SERVER2008,通过HL7标准接口实现与外部系统和现有系统的无缝链接[4]。对于病人资料、病历资料、检查化验等信息可通过与HIS、EMR、PACS、LIS等系统无缝集成，实现自动获取，并可直接引用相关结果，保证数据的准确一致、充分共享。同时也可将手术麻醉系统部分模块集成到其他系统中，手术麻醉系统产生的信息也可供其他系统调用。通过与其他系统的无缝集成，从而实现医院临床管理全数字化。 2 系统应用2.1 手术室内模块 AIMS采集数据应该贯穿于麻醉手术前中后整个过程，通过与HIS系统的无缝连接，直接获取术前患者的信息，包括患者的基本信息、入院记录、术前评估、术前讨论、手术排班和手术人员等。手术中的数据采集主要包括监测仪器采集到的患者数据和手术中相关事件的记录两大类。实时对多个手术室病人生命体征进行监控，如患者使用监护仪或呼吸机，则提供趋势分析功能，同时提供自定义采样时间、采样间隔、报警范围功能和多波形趋势分析功能，但不可修改监护仪和呼吸机所输出资料[5]。 以电子病历为核心的手术麻醉管理系统，其病人信息自动从EMR系统中获取，麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，能够随时查阅各手术室的使用情况。能够随时监控各手术室当前手术的手术情况，查阅各手术室当前手术的麻醉记录，患者资料、麻醉手术小节等[6]。 2.2 手术室外模块 2.2.1 术前管理模块 术前管理模块主要有医生排班、手术排班、手术申请单、手术通知单、手术知情同意书、术前查房记录、术前访视、手术讨论记录、术前小结、手术计划、术后镇痛、手术室工作状态显示、手术安排公告显示等模块，各模块录入均方便直接，病人、病历信息从电子病历EMR系统中自动获取，提供默认值、数据引擎、模板等功能。 2.2.2 术后管理模块 术后管理模块主要有术后镇痛记录、术后实时观察、中央监护、术后访视记录、手术护理记录、手术器械、敷料点数表和手术麻醉费用等。 （1）麻醉术后访视记录：麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视在病程中记录，内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，系统支持模板方式录入。 （2）手术器械、敷料点数表：护理人员对手术中所用器械、敷料进行术前登记、术后核对，并进行全流程跟踪。 （3）手术麻醉费用：系统自动根据麻醉事件生成收费清单，并通过费用接口模块把费用数据发送到医院原有的HIS收费系统。 （4）系统质量控制：使用手术麻醉信息系统后，由于系统中采用了统一规范的电子模板，如生命体征，医护文书等，并且AIMS系统还使用了多级审核、病历归档等核查制度，进行手术分级管理，限制修改权限，通过过程干预，有效地保障了医疗安全，提高医疗质量。AIMS系统还配有对采集和录入数据的自动校验功能、非法数据的警报功能、不合理数据的限制、纠错等质量控制功能[7]。 3 总结基于电子病历为核心的手术麻醉管理系统实现，通过与其他系统的无缝集成，从而实现医院临床管理全数字化。系统上线一年多来，通过全面、详细、客观、准确、实时地采集和记录病人围术期信息，并能长期在线保存，提高了资料管理质量和可利用性，提高了工作效率，降低了劳动强度，使手术室的医务人员能有更多的时间与精力进行病人的医疗和护理。作为一项新兴的电子网络信息质控模式，它所具有的功能优势和高效执行能力，在麻醉医疗质控方面有着非常良好的应用价值和开发应用空间[8]。 基于电子病历为核心的手术麻醉管理系统采用全模块化设计，协助临床一线医务工作者实现日常工作的标准化。流程化和自动化，提高了整个工作流程的效率，为真正实现以患者为中心的医护过程、为临床科研、为提高医疗水平奠定坚实基础，完善了医院管理流程。 [参考文献] [1] 赵径.手术麻醉信息系统的临床应用[J].中国卫生产业,2010, 29(1):191-192. [2] 胡志坚.建立以电子病历为核心的手术麻醉系统[J].福建电脑,2013,12(8):160-161. [3] 姬娜.医院手术麻醉信息系统的构建与实施[J].中国医疗设备,2014,29(10):74-76. [4] 王孟琳,洪建,张洁,等.基于HL7的围术期手术麻醉系统临床应用研究[J].中国数字医学,2011,6(4):58-60. [5] 张艳,杨国斌,李伟彦.信息系统在手术室管理中的实践与应用[J].中国数字医学,2010,5(8):89-91. [6] 程勇,万燕杰,徐静,等.麻醉信息管理系统的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2010,12(12):1101-1103. [7] 李立,周鑫.手术麻醉信息系统应用[J].现代仪器与医疗,2015,21(3):25-26. [8] 高翔.麻醉信息管理和质量控制应用系统在麻醉质控管理的应用[J].医学信息,2014,4(2):9. Design and Application of EMR-Based Anesthesia Information Management System YE Juna, LI Lia, LIU Qinb Abstract：This paper explained the Anesthesia Information Management System (AIMS) with EMR (Electronic Medical Records) as the core, and its system design and the function of the specif c module in our hospital. Through the AIMS, collection, reorganization, storage and mining analysis of vital sign data from the patient could provide the accurate data support for the anesthesia clinical information decision, so as to improve the hospital management quality and the control ability. Key words：anesthesia information management system; quality control; data sharing; medical security [中图分类号]R197.3；R197.324 [文献标志码]C doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2016.10.050 [文章编号]1674-1633(2016)10-0152-02 收稿日期：2015-11-04 修回日期：2015-11-10 |