利用信息化手段实现门诊医嘱输液电子化管理朱超，缑文海，邓永丽，王福义，邵耀来 解放军第五十九中心医院 信息科，云南 开远 661600 [摘 要]目的 利用信息化手段实现门诊医嘱输液电子化管理。方法 根据医院实际情况和日常门诊业务需求，基于“军字一号”软件体系和数据结构，设计了门诊医嘱管理系统。该系统由管理模块、公用模块、医生模块、护士模块组成。结果 门诊医嘱管理系统在医院门诊正式上线使用后，门诊医护人员工作效率得到较大提高，输液安全得到了保证，真正实现了门诊医嘱输液电子化管理。结论 门诊医嘱以数字化形式存储，保留了珍贵的医疗数据，为今后进行门诊医嘱分析、统计和绩效考核奠定了基础。 [关键词]医院信息系统；军字一号；门诊医嘱；医嘱管理系统 门诊输液室是医院的一个重要组成部分，是老百姓就医最频繁的部门，在很大程度上反映了医院的工作质量和水平[1]。随着“大门诊、小病房”管理理念的推广[2]，传统的手工门诊医嘱及输液管理模式已经不能满足不断增长的门诊患者就诊需要，主要表现在：① 接诊效率低，医生在门诊医生站下达处方后，需要根据处方单手工填写输液单，拖延了接诊速度，同时，护士配置液体时需要在液体或者药品上注明计量和用法，将标签粘附于液体袋上，严重影响了工作效率[3]；② 医疗安全性低，由于医生工作繁忙时手写字迹往往比较潦草、难以辨认，易造成发药错误[4]；③ 不能保存门诊医嘱输液数据，工作量无法进行自动统计，护士差错信息无法记录，难以实现对护理人员工作的绩效考核[5]；④ 由于没有门诊医嘱，护士无法对病人的医嘱进行转抄、校对，导致不能及时查出错误进行纠正，一旦造成配液错误，医疗纠纷在所难免。 目前“军字一号”系统对门诊诊疗仅提供门诊医生站这一个模块的支持，无法为门诊医护人员提供解决以上问题的途径。因此，我院独立研发了门诊医嘱管理系统，来实现门诊医嘱和输液单的电子化管理。 1 需求分析信息科工程师通过下科考察，与门诊医护人员面谈以及查阅资料等多种方式收集需求资料，并利用结构化分析与功能建模的方法提炼加工需求，最终确认系统需求框架如下： 1.1 数据需求分析 门诊医嘱管理系统要基于“军字一号”数据结构，门诊医嘱管理系统所使用的数据库对象应当遵循“军字一号”数据结构的设计原则，如用户、表名、数据字段名、数据字段类型、主键约束等必须与“军字一号”数据结构保持一致。 1.2 功能需求分析 功能可分为4大模块：系统管理模块、公用模块、医生模块、护士模块。其中，系统管理模块包括自动更新子模块、系统维护子模块、与“军字一号”系统集成的用户登录子模块及权限管理子模块；公用模块包括界面设计子模块、病人信息及检索子模块；医生模块包括处方智能转化子模块、医嘱编辑子模块和打印子模块；护士模块包括医嘱校对子模块、费用子模块以及打印子模块。 2 系统开发2.1 开发环境 本系统的开发是基于“军字一号”系统的框架，数据库管理软件采用Oracle 10g，软件体系结构采用C/S（客户端/服务器）结构，软件开发工具采用Sybase公司出品的Powerbuilder 9.0。 2.2 数据结构设计 在系统数据库的TSP_OUTPADM（门诊病人管理表空间表）中创建OUTP_DOCT_ORDERS（门诊医生医嘱表）用于存放门诊医嘱数据。为了保持与“军字一号”数据结构的一致，该表数据结构以ORDADM（住院病人管理表）空间下的ORDERS（住院病人医嘱表）为蓝本，结合门诊医嘱的特点进行设计。 2.3 功能模块设计 2.3.1 登录及权限管理子模块 为了方便用户的使用，系统沿用医院信息系统（HIS）的登录名及权限管理机制。首先，在“军字一号”数据库的APPLICATION（应用程序记录表）中加入OUTPORDERS记录，也就是门诊医嘱管理系统的信息。登录时根据APP_GRANTS（应用程序权限记录表）判断用户是否有门诊医嘱管理系统的权限以及具有哪些权限。按照功能需求，医师应具有处方转换、医嘱编辑和医嘱单打印的权限；护士应具有医嘱校对、费用查询以及执行输液单打印的权限。用户账号密码验证正确之后，读取STAFF_VS_GROUP（工作人员分组情况表），确定该用户具有哪些门诊科室的操作权限以及该用户为医生还是护士。 2.3.2 处方转化医嘱及医嘱编辑子模块 处方转换模块负责将电子处方中的内容直接转换成符合医疗护理常规的治疗医嘱[6]。模块读取OUTP_PRESC（处方医嘱明细记录表）和CLINIC_MASTER（门诊就诊记录表）获得门诊病人处方信息，如药物名称、剂量、单位、给药途径、执行频次等，并写入OUTP_DOCT_ORDERS。模块可以自动根据处方用药天数判断所转换的医嘱是长期医嘱还是临时医嘱，并根据当前医嘱状态判断是进行插入操作还是新增记录操作。另外，为了提高医生的工作效率，实现无鼠标操作，模块根据医生的常用操作设计了一系列快捷键。 医嘱编辑模块是根据医生护士日常医嘱处理流程设计的。由于医嘱大部分信息都由处方转化模块自动生成，医生只需要调整子医嘱、填写执行时间和医生说明即可完成门诊医嘱的电子化处方。此外，医生可以在该模块中对转换后的医嘱进行新增医嘱、编辑、保存、提交、删除、作废以及设为子医嘱操作，其中新增医嘱功能是为医生手工添加少量处方，而转化模块是为无法转化的处置类医嘱而设计。护士在该模块中可以对医生提交的医嘱进行校对操作。 2.3.3 打印子模块 医嘱单、执行单、输液标签打印格式是根据急诊科医生、护士要求设计的，只有经护士校对后的医嘱才能进入打印流程，否则无法提取打印内容。为了进一步确保安全，在打印医嘱单和执行单之前，系统提供了医嘱单核对功能和执行单核对功能，即将打印的医嘱显示在数据窗口中供医生护士进行核对，同时，医嘱单、执行单打印权限分开，医生具有医嘱单核对和打印权限，护士具有执行单核对和打印权限，以达到双重核对的作用。为了方便使用，医嘱单、执行单提供了长期医嘱、临时医嘱分类打印以及正常打印和续打等个性化功能。输液标签打印权限授予门诊护士，门诊护士在配置好液体后将输液标签粘贴于液体袋上[7]。护士可以根据实际情况进行全部打印或者选择性打印，条码纸张使用斑马2844条码打印纸。 2.3.4 其他辅助子模块 软件主界面提供病人检索功能，方便医生护士对病人历次门诊就诊信息进行追溯，同时，护士也可以在门诊费用清单中查询到该病人本次门诊就诊费用。 系统维护模块为医生提供医生说明模板维护、医嘱模板维护、打印机设置等功能，医生在说明录入处和医嘱录入处点击鼠标右键就可以调出已经设置好的医生说明模板、医嘱模板，对提高医生医嘱录入速度起到一定的帮助。 信息科工程师为了软件维护方便，设计了自动更新模块。该模块将从客户端INI配置文件读取客户端程序版本日期和更新服务器上的更新版本日期进行比较，来确定启动程序时，是否运行UPDATE.EXE更新程序进行客户端更新。 3 结语本系统填补了“军字一号”在门诊医嘱和输液管理方面的空白，提高了医院信息化水平，实现了门诊医嘱及输液的自动化和信息化管理[8]。标准化的医嘱单、执行单、输液医嘱标签和医嘱校对功能，减少了因手写过程造成的差错，保证了医嘱执行准确无误，做到对患者的输液信息有证可对、有据可查，保证了门诊医疗的安全。信息化、智能化的电脑操作大幅提高了医生、护士的工作效率，降低了患者的等候时间，提高了患者的就诊满意度。此外，门诊医嘱的数字化，保留了珍贵的医疗数据，为今后进行门诊医嘱的统计分析和绩效考核奠定了基础。 [参考文献] [1] 张睿,赵永根,郑焜.医院门诊输液管理系统的改进[J].中国医疗设备,2013,28(5):70-71,100. 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This system is composed of the management module, the public module, the doctor module and the nurse module. Results After outpatient department applied the management system of outpatient orders, the effi ciency of the staffs in the outpatient department is greatly improved and the transfusion safety is guaranteed. The electronical management of outpatient ordersviaintravenous medication is realized indeed. Conclusion Outpatient orders are stored in the digital from, retaining the precious medical data. It lays the foundation of analysis and statistics of outpatient orders and performance assessment for future. Key words：hospital information system; No.1 military medical project; outpatient orders; outpatient orders management system [中图分类号]TP311.52 [文献标志码]A doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2016.01.026 [文章编号]1674-1633(2016)01-0091-02 收稿日期：2015-05-22 修回日期：2015-10-19 基金项目：成都军区医学科技十二五第二批科研课题（C14012）。 |