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   医疗人物
 

张运院士:病史和查体在疾病诊断中没有“OUT”

张运院士:病史和查体在疾病诊断中没有“OUT”

 

/ 记者 孙晨 何静 来源:《中国医疗人物》

 

(张运院士)

 

CMP (中国医疗人物缩写):据了解,现在有些医生在三基方面大不如以前的医生了。比如,听诊器的使用。原本能用听诊器解决的问题,现在却要借助仪器设备。再比如,来了心脏病人,不管如何先做个心脏超声再说。这种现象,您如何分析看待?

 

张运院士:疾病诊断是一个逻辑思维的过程,在这一过程中,,应该充分采集疾病的证据,然后按照逻辑的方法周密地进行思考。如果不这样的话,根据一个孤零零的超声心动图图像,很难判断患者症状的病因。例如胸痛症状,如果我们详细了解患者的年龄、性别、疼痛部位、诱发因素、缓解因素、发作时间等,这个胸痛症状就变成了一个活生生的东西,对于临床诊断可产生决定性的作用。

 

 

在很多情况下,症状出现的先后顺序非常重要。比如,一个急性胸痛的患者,如果之前一直有高血压的病史,那么在鉴别诊断中必须考虑主动脉夹层;但如果患者是先胸痛,而后出现血压升高,那么主动脉夹层的可能性就很小。

 

 

所以,询问病史是诊断中第一位的,不可替代的。可是现在很多医生把它给忽略了,来了患者不问病史,不查体,就去做超声,做造影,等病人转一圈回来以后,医生会得到一堆莫名其妙的结果,就是因为没问病史,不知道如何把这些检查结果与症状结合起来。仅仅依靠实验室检查,马上就开始处理,医生不了解患者“胸痛”的前因后果,病情在几十年当中是怎么演变的,是慢性胸痛还是急性胸痛,和其他疾病有什么联系,必然导致误诊和误治。

 

问病史,应该是一篇“大文章”,医生应该花很多时间去详细问病史,当然我们现在在门诊上一天看上百个病人,未必时间充裕,你不可能详详细细的一个story、一个story地连续给人家谈半天,那后边的病人就开始发牢骚了。但是一定要抓住“key points”,就是说病史中很重要的几个点,一定不能忘、不能漏。这是一个很重要的问题,也是跟病人沟通的一门艺术。病人常常想,我候诊了这么长时间,你三言两语就开处方,肯定会不满意。通过仔细问病史,你就可以跟病人建立互相的信任。

 

现在病房里,医生写病历都简化了,电子病历是可以互相拷贝的,一旦形成“张三copy李四,李四copy王五”,病史千篇一律,医生其实根本就没问病人。

 

当然这因人而异,有很多学生还是比较认真,但是我查房时会发现,病历上的病史记录完全不是所查病人的病史,医生只为了尽快写完病历,拷贝他人病史,这是非常有害的。

 

其次是查体,首先是望诊,这也是很重要的。有一次我出差讲课,来接我的一位女孩子打开车门看了我一眼,打了个招呼,就坐在我前面的座位上。车开起来,我与她聊天:“姑娘,你有先天性心脏病?”她大吃一惊:“您怎么知道?”我说:“我看了你一眼,就感觉你有先天性心脏病。”“您怎么看出来的?”我说:“因为你有紫绀。你的眼睛很大,白色的巩膜上有一道血丝,常人都是红色的,但你的是蓝色血丝,这说明你有紫绀。根据这个体征,我判断你有先天心脏病”,她说一点不错,她确有房间隔缺损,但不知有多严重。回到济南后,我给这个女孩坐了超声检查,发现她的房间隔缺损的确很大,肺动脉压力已中度升高。之后我劝她做了手术。几年后再次见到她时,我都快认不出她了,脸红红的,胖多了,还生了娃娃,娃娃也很健康。这个例子说明了望诊的重要性,不用什么现代化的技术,认真望诊就能解决很多问题。所以,巧妙地问诊、望诊、触诊和听诊,在心血管查体中都是很重要的。再比如,触诊主要是摸心尖搏动的部位和范围来确定心脏的大小,根本不用通过彩超看心脏是否扩大。

 

在现代心脏查体中,听诊仍然具有非常重要的地位,但我们很多心脏科大夫的听诊器已经变成摆设了,这很不对。现代听诊器比有许多改进,我们原来的听诊器对于低频心音不敏感,近年的第三代电子听诊器可以10级放大,可选择性听低频、听高频,或混合音频, 从而大大减少了漏诊和误诊,在临床诊断中发挥了重要作用。

 

对于疾病的诊断,听诊器作用是仪器不能代替的。比如患者出现室性奔马律,表明患者心功能很差,心衰症状越重,奔马律越响。但是,奔马律与超声显示的左室射血分数并不平行。奔马律很简单,一听就能诊断出来,不应该做复杂的检查。然而,现在很多心内科医生听不出奔马律,至于一些罕见的心脏杂音,例如二尖瓣脱垂的收缩期喀喇音等,更听不出来。

 

另一个原因,听诊的服务费太低廉,基本上不用花钱,所以年轻医生不愿意花精力去勤学苦练,反而一窝蜂地去学介入治疗。可是,心脏听诊作为一门物美价廉的诊断技术,失传了实在太可惜!

 

 

(张运院士)

 

CMP:这是不是跟教学单位的教学导向有关系呢?

 

 

张运院士:现在在医学院校里,有些老师可能也不重视听诊,觉得听诊的经验积累过程太长,且主观因素较多,做个超声检查啥都解决了。与超声应用范围相比,望诊、触诊、叩诊、听诊的确存在有很大局限性,但反过来呢,听诊器在无需任何花费的情况下,就能获得很多信息。随着现代影像技术的发展,年轻一代心脏病医师的听诊水平已经严重下降了。

 

60-70年代,上海有一位心脏科老教授,是全国心脏听诊第一把手,全靠听诊器判断心脏病。其听诊之“神”表现在,只要在一个非常安静的环境里听诊,不仅可诊断二尖瓣狭窄的存在,而且可准确判断狭窄的瓣口面积。当时,全国的很多病人都坐着火车去上海请他听。实际上,他的这种绝技就是通过将听诊发现与手术所见反反复复对应的结果,只有千锤百炼,才能炉火纯青。

 

因为没有超声技术,才在那个年代造就了一代大师。进入21世纪,这样的大师再也培养不出来了。

 

当然,现在我们没有必要这样了,因为毫无疑问,超声可以看得更清楚。但是呢,筛查过程是少不了听诊的。

 

在很多情况下,如果你仔细听诊,你甚至可以打败超声,因为超声也有它的局限性,它是做切面检查,如果你切不到这个地方,当然你就看不见。

 

有一次我在门诊上看病,一个病人胸闷憋气,听诊发现他有房颤,心尖区有一个收缩中晚期杂音,第一心音后一个短间期后才出现收缩期杂音,但让病人躺下,杂音就没了,让病人坐起来,杂音又有了,再躺下,又没了,再坐起来,又有了。因此可以判断,病人有二尖瓣脱垂。

 

我开了申请单,让病人做彩超,但出乎我意料,我科心脏超声做得最好的教授报告正常超声心动图。我让病人改变体位,反复再听,越听越觉得我的判断正确,我就把报告退回去,请实验室重新检查。然后,那位教授又仔仔细细做了检查,病人再次回来告诉我超声结果还是正常。

 

第三次,我又反复听,依然如故,我把超声报告再次退回去,让病人做第三次检查。同时,我把我的听诊和诊断二尖瓣脱垂的理由详细写下来,同时告诉做超声检查的教授仔细切哪里的切面。那位医生的报告两次被我退回,极为慎重,从多个切面仔细寻找,终于在一个不太容易打出的切面,找到了二尖瓣部分瓣叶脱垂的征象,这个征象在常用的超声切面很难找到。结果,病人多年房颤的病因找到了,是二尖瓣脱垂引起的,这样就可以对因处理。病人非常高兴,他说,我从来没有遇到您这样认真的专家。

 

这个病例说明,如果我们认真听诊的话,听诊器会更发挥强大的威力。

 

我现在教学查房时用很多时间和精力来讲心脏听诊,这是门古老的技术,有关心脏听诊的专业书籍现在都买不到了。

 

70年代,作为心脏专科医生,我们有两个基本功,一个是看心电图,一个是听诊。现在有很多先进的技术需要医生掌握,如心电图、超声心动图、心血管造影、CT、磁共振等,虽然在学校里学过心脏听诊,但是先进影像学技术蓬勃发展的今天,年轻医生们往往忽略了心脏听诊的基本功,这是不应该的。就像一旦失去先进武器,各种格斗、武打的基本功就决定胜负一样,我们还是应该加强临床医学基本功的训练,我也经常带学生实习,教育他们重视这些东西。

 

CMP:您是怎么练出这些精湛技术的呢?

 

张运院士:70年代我读研究生的时候,我跟着3位心血管老前辈学习,我先听,然后他们听,我问他们的诊断是什么,我如果判断错了,就再听。很多情况下,听诊的体会只可意会不可言传,无法描绘,要仔细去品味,去感悟。

 

我还记得硕士生学习的第3年,一位老教授让一大群主治医师——那些医师的年资比我高得多——听诊一位女性患者,判断心尖区一个柔和的附加音“是舒张早期杂音还是第三心音”,所多人都说是舒张早期杂音,只有我说是第三杂音,老教授结论说:“小张,你听诊已经过关了!”

 

当时,只有老教授的判断是标准答案。

 

CMP:这种带有主观色彩的经验判断,能否进行标准化规范?

 

张运院士:80年代出现了多普勒超声,多普勒所显示的血流动力学其实可以可作为一种金标准来验证心脏听诊。在多年的临床实践中,我只要有时间,对每个进行多普勒检查的患者首先听诊,把我的听诊印象与多普勒检查结果进行对比验证,这时会发现,听诊和多普勒结果具有很多的一致性,这使我对于心脏杂音的产生机理有了更深刻的认识。实际上多普勒超声技术的兴起有助于我们深入了解疾病,使我们进一步深刻到认识心音和血流变化之间的对应关系。所以,传统听诊技术与新技术之间不应该是削弱关系,而是相得益彰的关系。

 

CMP:现在很多人,包括医生和患者在内,都对技术有一种崇拜和迷恋心理,认为“技术至上”、“唯技术论”。反而把人本的因素看得不那么重要。认为有技术、有数据才是科学,才是正确。您怎么看待这类观念?

 

张运院士:这种思维是个误区。例如,只给你一项设备的检查指标,你就诊断病人心肌梗死,而不知道这个设备的敏感性是否适当,这时的准确性就会有问题。例如,CT检查说冠脉狭窄,可实际上根本没有狭窄,这种事也常有,这是因为即使64CT也非实时显像,影像结果会有误差。

 

 

任何新技术,无论多先进,得出的结论如果与临床情况不符,那就是错误的。任何新技术,都必须结合临床来分析判断,临床是第一位的!

 

很多病人以为花的钱越多、设备检查越先进,诊断结果就越准确,这其实是一个误解。

 

CMP:现在对技术的过分迷恋,也导致了过度诊断和过度医疗。

 

张运院士:现在美国经济萧条,就想出了一个办法,叫“best test for best patient”,举例说,保险公司给医院每个病人支付100美元的诊断费用,那么医院就得考虑这个病人是做磁共振、CT还是做超声检查,那个检查最能解决病人的问题,选择最适合这个病人的技术,而不是让病人做所有的检查。以前不是这样,他们会对病人做完一整套的超声、CT、磁共振检查,花很多钱。现在是首先判断是检查冠脉解剖还是检查心肌灌注最合适,选择最重要的检查项目。一句话,哪种技术能最经济有效地回答问题,就用哪种技术。

 

CMP:也就是说,人还是技术的主宰。

 

张运院士:对。超声主要是看瓣膜运动和心腔血流,但如果看心腔大小和室壁厚度,磁共振检查更准确。而我们国内呢,还是习惯思维,超声得不出结论,再选磁共振……。美国医院现在是要为病人选择最佳的、最适合的方法,达到效率最大化。

 

 

【张运院士简介】

张运,中国工程院院士、美国心脏病学院FellowFACC)、美国超声心动图学会荣誉FellowFASE)、欧洲心脏病学会FellowFESC)、山东大学终身教授、香港中文大学荣誉教授。现任山东大学齐鲁医学部部长、教育部和卫生部心血管重构与功能研究重点实验室主任、山东省心血管病临床医学中心主任、山东大学齐鲁医院心内科主任,兼任亚太超声心动图学会副主席、国务院学位委员会学科评议组召集人、国家科技进步奖内科学评审组副组长、教育部科学技术委员会和生物与医学学部委员、中华医学会超声医学分会主任委员、中国医师协会心血管病医师分会副会长等学术团体职务、担任Nature Review CardiologyJACC Cardiovascular ImagingHeart6SCI收录杂志的国际编委、《中华超声影像学杂志》总编辑、《中华心血管病杂志》副总编辑等国内20多个杂志的总编辑、副总编辑、常务编委或编委。主要研究方向是动脉粥样硬化,承担国家“863”重大项目课题、国家“973”项目课题、国家“十一五”、“十二五”科技支撑计划、国家自然科学基金创新研究群体科学基金、国家自然科学基金重点项目等30余项国家和省部级科研课题,迄今发表SCI收录论文290余篇,部分论文发表在LancetIF 36.427)、Nat Med (IF 26.441)Pharmacol Rev (IF 22.114)Cell Metab (IF 17.551)JACC (IF 13.71)Eur Heart J (IF 11.991)PNAS (IF 10.583)Diabetes (IF 8.661)Autophagy (IF 8.503)ATVB(IF 6.986)等国际高水平的杂志。主编专著13部,参编专著33部。发表论著被国内外文献引用5000余次。获国家级科技进步二等奖1项、三等奖3项,何梁何利基金科学与技术进步奖1项、山东省科学技术最高奖1项、省部级科技进步一等奖6项,山东省十大成果奖1项,省部级科技进步二等奖25项、三等奖14项。他多次代表中国赴美国、日本、加拿大等国家主持国际会议并发表讲座,多次应邀赴香港中文大学讲学,在国际学术界具有重要影响。获得美国心脏病学院“国际交流奖”、亚太心脏协会“学术领袖奖”、国家级有突出贡献的中青年专家、国家“百千万人才工程” 首批第一、二层次入选者、全国有突出贡献的回国留学人员、全国卫生系统先进工作者、首届中国医师奖、全国首届中青年医学科技之星等荣誉奖励20余项。

 
 
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